Piercings, quais os riscos e cuidados? / Dra Luna Azulay

1) Atualmente, fazer piercings pode ser considerada uma prática segura ou ainda envolve riscos?

Dra Luna Azulay: Será segura se for feita como um procedimento cirúrgico, com material esterilizado adequadamente. O maior risco talvez seja a transmissão do vírus da hepatite. Também pode ocorrer infecção cutânea a curto prazo ou, mais tarde, uma reação no local.

2) Existem contra-indicações para esse tipo de prática?

Dra Luna Azulay: Sim. Pacientes com diabetes, problemas na coagulação do sangue, deficiências imunológicas e, certamente, os alérgicos à metal.

3) A partir de que idade o corpo recebe melhor os piercings?

Dra Luna Azulay: Não conheço dados sobre isso. É importante que os pais concordem com o procedimento caso contrário o profissional que fizer o procedimento terá inconvenientes para explicar ter feito o ato no menor.


4) Os piercings mais comuns são feitos no umbigo, na língua, no nariz, na parte superior da orelha e na sobrancelha. Entre esses existe algum que ofereça mais riscos ao corpo? Qual? Pq?

Dra Luna Azulay: Nesses anos que tenho de prática em dermatologia tive casos de complicação com piercing na orelha, na sobrancelha e no umbigo. Algumas vezes foi possível resolver sem precisar retirar o piercing.

5) Quais são os cuidados básicos que devem ser tomados quando fazemos um piercing?

Dra Luna Azulay: No momento do procedimento, ele deve ser feito em condições estéreis. Após o procedimento, o cuidado a ser tomado é como o de qualquer ferimento. E, na seqüência, deve-se tomar cuidado para não haver acúmulo de materiais retidos pelo piercing.

Prof. Dra. Luna Azulay Abulafia

Título de especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia.
Presidente da Internacional Society of Dermatology (Sociedade Internacional de Dermatologia) em 2000.
Presidente da Sociedade Brasileira de Dermatologia do Estado do Rio de Janeiro no biênio 1998/1999.
Presidente da Sociedade Brasileira de Dermatologia 2010
Profª Assistente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ e Universidade Gama Filho – UGF.
Membro do Colégio Ibero Latino Americano de Dermatologia.
Membro da American Academy of Dermatology
Membro da International Society of Dermatology

Pós-graduação
Doutorado em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ. Tese: Hanseníase de Lucio, Fenômeno de Lucio e a Síndrome de Anticorpo Antifosfolipídio. Conclusão em 2004
Mestrado em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Tese: Doença de Dowling-Degos. Conclusão em 1982
Especialização em Dermatologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ. Conclusão em 1982

Graduação
Graduada no curso de Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ. Conclusão em 1979.

NÃO FUME

Antialérgicos ou Anti -histamínicos

Histamina é o nome da substância química mais famosa envolvida nas reações alérgicas. Quando a histamina é liberada, provoca dilatação e inchação dos vasos, bem como aumento secretivo e coceira. No caso da rinite, a presença da histamina ocasiona coceira, espirros, coriza e bloqueio nasal. Na urticária provoca placas avermelhadas com muita coceira na pele. Na alergia ocular, resulta em coceira, avermelhamento e irritação da conjuntiva dos olhos. Na dermatite atópica pode ajudar no controle da coceira, que é intensa e prejudica a pele, agravando a doença.
Desde a década de 30 observou-se que era possível aliviar os sintomas da alergia usando remédios que antagonizassem com a histamina. Mas, só na década de 40 foi lançado o 1º remédio anti-histamínico. Desde então, o conhecimento só fez crescer e hoje dispomos de muitos remédios com esta finalidade.
É importante lembrar que a histamina não é exclusiva da alergia pois participa também de outras doenças. Por isso, hoje existem anti-histamínicos usados no tratamento de vômitos, vertigens, etc. Mas aqui falaremos apenas dos remédios usados no tratamento das alergias, chamados de ANTI-HISTAMÍNICOS H1 (ou antialérgicos H1 podem ser divididos em 2 grupos: 1) Clássicos e 2) Não Clássicos

Antialérgicos ou Anti histamínicos H1 clássicos

Estes são os antialérgicos mais antigos, chamados de primeira geração, pois foram os primeiros a serem usados no tratamento das doenças alérgicas, sendo os mais conhecidos:
- Dexclorofeniramina
- Hidroxizina
- Prometazina
- Ciproeptadina

Efeitos colaterais:

O efeito mais comum e incômodo é a sedação. Citam-se ainda: sonolência (ou agitação), diminuição da concentração, alterações de memória e da coordenação psico-motora. Podem causar também: boca seca, visão turva, retenção da urina, aumento de apetite e ganho de peso. Estes medicamentos devem ser evitados em motoristas, pilotos ou em trabalhadores em risco de acidente.

Uso associado:

Alguns remédios associam antialérgicos H1 a descongestionantes. Algumas destas associações são comercializadas com venda livre e até anunciadas na mídia como antigripais. Mas, seu uso deve ser evitado, a não ser quando prescritas pelo médico.
A associação com descongestionantes (pseudoefedrina) pode provocar efeitos colaterais desagradáveis, como: taquicardia, palpitações, insônia, nervosismo e irritabilidade, entre outros.

Antialérgicos ou anti histamínicos H1 não clássicos

Este grupo de medicamentos é também conhecido como de “segunda geração” ou de “nova geração”, pois são os mais modernos, englobando uma vasta gama de produtos, pertencentes aos seguintes grupos:
- Loratadina
- Desloratadina:
- Cetirizina
- Levocetirizina
- Ebastina
- Fexofenadina
O surgimento destes medicamentos foi um avanço, pois proporcionam alívio dos sintomas causando pouca sedação, com mínimos efeitos na atividade psicomotora.
Em alguns casos, pode ocorrer dor de cabeça (cefaléia), sendo o efeito colateral mais significativo. A maioria está autorizado para uso em crianças e adultos. Desloratadina e fexofenadina estão autorizados para uso após 6 meses de idade, sendo os demais recomendados após 2 anos de idade.

Uso associado

Estes medicamentos também podem ser usados em associação com pseudoefedrina, resultando em efeito descongestionante. Neste caso, o nome comercial vem acrescido da letra D. Do mesmo modo que nos AH clássicos, deve ser feito com cautela devido à possibilidade de efeitos adversos, em especial: insônia. agitação, taquicardia, ações na próstata e glaucoma, entre outros.

Antialérgicos – anti histamínicos de uso nasal e ocular

Recentemente foram lançados medicamentos antihistamínicos pra uso em forma de spray nasal ou de gota ocular de forma a atuar no tratamento direto da rinite e da alergia ocular, com mínimos efeitos colaterais. São eles:
- Azelastina
- Olopatadina
- Emedastina
- Cetotifeno

Antialérgico – anti histamínico fitoterápico

Existe antialérgico no mercado à base do extrato das folhas de Petasites hybridus

Antialérgico – anti histamínico usados sob forma de cremes e pomadas

Não são recomendados para uso devido à sua baixa eficácia e alto índice de alergia, dermatite de contato, muitas vezes de grande intensidade, comprometendo o paciente.

Tintura de cabelo que não causa alergia ?

Pesquisadores tentam criar alternativa natural à tintura de cabelo

Uma ótima notícia para mulheres que não querem ou não podem usar a tintura convencional nos fios: pesquisadores da Universidade de Leeds, na Inglaterra, estão desenvolvendo uma tintura natural que pode chegar às prateleiras em cerca de dois anos. Livre de substâncias sintéticas, o produto é feito à base de algas marinhas e, em testes iniciais, cobriu completamente os fios brancos das mulheres.
Os pesquisadores britânicos esperam desenvolver em breve uma linha de tinturas naturais em tons de castanho, ruivo, preto e louro. O objetivo é retirar das algas os pigmentos que correspondem a essas cores, e conseguir transformá-los em um produto seguro de ser usado em casa ou no cabeleireiro.
Além de fios ressecados e sem vida, muitas tinturas contêm ingredientes danosos para a saúde, que podem causar desde dermatites (alergias cutâneas) e até mesmo aumentar o risco de certos tipos de câncer.

Enquanto a novidade não chega ao mercado, ficam algumas dicas:

- Prefira usar a henna indiana, que é bem tolerada pela maioria das pessoas.


- Peça orientação ao alergista antes de utilizar a tinta.


- Tonalizantes ou tinturas semi-permanentes podem ser uma opção segura em alguns casos.


- Se for necessário, o alergista realizará um teste de contato antes de escolher a tintura.

INFECÇÃO PELO PAPILOMAVIRUS HUMANO1 (HPV)

Doença infecciosa, de transmissão freqüentemente sexual, também conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo.

O Papilomavírus humano (HPV) é um DNA-vírus não cultivável do grupo papovavírus. Atualmente são conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Estão divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncogênico, quando associados a outros co-fatores, tem relação com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do câncer invasor do colo uterino.

Associação de 15 tipos de HPV às doenças neoplásicas do colo uterino e seus precursores



Classificação em função da associação com lesões graves Tipos de HPV Associação com lesões cervicais :
- Baixo risco = NIC = 6, 11, 42, 43 e 44 = Associação com lesões cervicais = 20,2% em NIC de baixo grau, praticamente inexistentes em carcinomas invasores
- Risco intermediário = NIC = 31, 33, 35, 51, 52 e 58 = Associação com lesões cervicais = 23,8% em NIC de alto grau mas em apenas 10,5% dos carcinomas invasores
- Alto risco :
* NIC = 16 = Associação com lesões cervicais = 47,1% em NIC de alto grau ou carcinoma invasor
* NIC = 18, 45 e 56 = Associação com lesões cervicais = 6,5% em NIC de alto grau e 26,8% em carcinoma invasor

QUADRO CLÍNICO :

A maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes. Podem apresentar-se clinicamente sob a forma de lesões exofíticas. A infecção pode também assumir uma forma denominada subclínica, visível apenas sob técnicas de magnificação e após aplicação de reagentes, como o ácido acético. Ainda, este vírus é capaz de estabelecer uma infecção latente em que não existem lesões clinicamente identificáveis ou subclínicas, apenas sendo detectável seu DNA por meio de técnicas moleculares em tecidos contaminados. Não é conhecido o tempo em que o vírus pode permanecer nesse estado, e quais fatores são responsáveis pelo desenvolvimento de lesões. Por este motivo, não é possível estabelecer o intervalo mínimo entre a contaminação e o desenvolvimento de lesões, que pode ser de semanas, a décadas.

Algumas estudos prospectivos têm demonstrado que em muitos indivíduos, a infecção terá um caráter transitório, podendo ser detectada ou não. O vírus poderá permanecer por muitos anos no estado latente e, após este período, originar novas lesões. Assim, a recidiva de lesões pelo HPV está muito mais provavelmente relacionada à ativação de "reservatórios" próprios de vírus do que à reinfecção pelo parceiro sexual. Os fatores que determinam a persistência da infecção e sua progressão para neoplasias intraepiteliais de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) são os tipos virais presentes e co-fatores, entre eles, o estado imunológico, tabagismo e outros de menor importância.

Os condilomas, dependendo do tamanho e localização anatômica, podem ser dolorosos, friáveis e/ou pruriginosos. Quando presentes no colo uterino, vagina, uretra e ânus, também podem ser sintomáticos. As verrugas intra-anais são predominantes em pacientes que tenham tido coito anal receptivo. Já as perianais podem ocorrer em homens e mulheres que não têm história de penetração anal. Menos freqüentemente podem estar presentes em áreas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e laríngea.

Na forma clinica as lesões podem ser únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho variável, localizando-se mais freqüentemente no homem, na glande, sulco bálano-prepucial e região perianal, e na mulher, na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo.

Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, são encontrados ocasionalmente na forma clínica da infecção (verrugas genitais) e tem sido associados com lesões externas (vulva, pênis e ânus), com neoplasias intra-epiteliais ou invasivas no colo uterino e vagina. Quando na genitália externa, estão associados a carcinoma in situ de células escamosas, Papulose Bowenoide, Eritroplasia de Queyrat e Doença de Bowen da genitália. Pacientes que tem verrugas genitais podem estar infectados simultaneamente com vários tipos de HPV. Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo de células escamosas da genitália externa.

DIAGNÓSTICO :

O diagnóstico do condiloma é basicamente clínico, podendo ser confirmado por biópsia, embora isto raramente seja necessário. Este procedimento está indicado quando:
• existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas);
• as lesões não responderem ao tratamento convencional;
• as lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento;
• o paciente for imunodeficiente.
Nesses casos recomenda-se a realização de várias biópsias, com material retirado de vários locais diferentes da lesão. As lesões cervicais, subclínicas, são geralmente detectadas pela citologia oncótica, devendo ser avaliadas pela colposcopia e biópsias dirigidas.

O diagnóstico definitivo da infecção pelo HPV é feito pela identificação da presença do DNA viral por meio de testes de hibridização molecular (hibridização in situ, PCR, Captura Híbrida). O diagnóstico por colpocitologia nem sempre está correlacionado com a identificação do DNA do HPV. As alterações celulares causadas pelo HPV no colo uterino têm o mesmo significado clínico que as observadas nas displasias leves ou neoplasia intra-epitelial de grau I. Mais recentemente, ambas as condições têm sido denominadas indistintamente como lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion – LSIL), com grande chance de regressão sem tratamento. Existem testes que identificam vários tipos de HPV mas não está claro seu valor na prática clínica e as decisões quanto a condutas clínicas não devem ser feitas com base nestes testes. Também não é recomendável o rastreio de infecção subclínica pelo HPV por meio desses testes.

TRATAMENTO :

O objetivo principal do tratamento da infecção pelo HPV é a remoção das verrugas sintomáticas, levando a períodos livres de lesões em muitos pacientes. Verrugas genitais freqüentemente são assintomáticas. Nenhuma evidência indica que os tratamentos atualmente disponíveis erradicam ou afetam a história da infecção natural do HPV. A remoção da verruga pode ou não diminuir sua infectividade. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou aumentar em tamanho ou número. Nenhuma evidência indica que o tratamento do condiloma prevenirá o desenvolvimento de câncer cervical.

Os tratamentos disponíveis para condilomas são: crioterapia, eletrocoagulação, podofilina, ácido tricloroacético (ATA) e exérese cirúrgica.

A maioria dos pacientes tem de 1 a 10 verrugas, que respondem à maioria das
modalidades de tratamento.

Com o método escolhido, nenhum dos tratamentos disponíveis é superior aos outros, e nenhum tratamento será o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas.

Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento são o tamanho, número e local da lesão, além de sua morfologia e preferência do paciente, custos, disponibilidade de recursos conveniência, efeitos adversos, e a experiência do profissional de saúde.

Em geral, verrugas localizadas em superfícies úmidas e/ou nas áreas intertriginosas respondem melhor a terapêutica tópica (ATA, podofilina) que as verrugas em superfícies secas.

Planejar o tratamento juntamente com o paciente é importante porque muitos pacientes necessitarão de mais de uma sessão terapêutica. Deve-se mudar de opção terapêutica quando um paciente não melhorar substancialmente depois de três aplicações, ou se as verrugas não desaparecerem completamente após seis sessões. O balanço entre risco e benefício do tratamento deverá ser analisado no decorrer do processo para evitar tratamento excessivo.

Raramente ocorrem complicações se os tratamentos são utilizados corretamente. Os pacientes deverão ser advertidos da possibilidade de cicatrizes hipo ou hipercrômicas quando são utilizados métodos destrutivos. Também podem resultar, embora raramente, em áreas deprimidas ou hipertróficas, especialmente se o paciente não teve tempo suficiente para cicatrização total antes de uma nova sessão terapêutica. Mais raramente, o tratamento pode resultar em síndromes dolorosas incapacitantes, como vulvodínia ou hiperestesia do local tratado.

Lesões na genitália externa

• Podofilina 10-25% em solução alcoólica ou em tintura de Benjoim: deve-se aplicar uma pequena quantidade em cada verruga, e deixar secar. Para evitar a possibilidade de complicações associadas com sua absorção sistêmica e toxicidade, alguns especialistas recomendam que se utilize até 0,5 ml em cada aplicação ou que se limite a área tratada em até 10 cm2 por sessão. Outros sugerem que a solução seja retirada por lavagem da área tratada em 1-4 horas depois da aplicação para reduzir a irritação no local. Repetir semanalmente se necessário. Nunca usar durante a gravidez. A podofilina contêm uma série de substâncias com ação antimitótica. Todavia, a proporção dessas substâncias varia consideravelmente entre os preparados. A validade e estabilidade dos preparados são desconhecidas. O descuido em permitir que o paciente vista-se antes da completa secagem da solução pode espalhá-la em áreas vizinhas levando a uma extensa área de irritação local. Sua absorção em grandes quantidades pode ser tóxica para o coração, rins e sistema nervoso.
• Ácido tricloroacético (ATA) a 80-90% em solução alcoólica: aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, após o que a lesão assumirá aspecto branco. Caso seja aplicada quantidade excessiva, pode-se remover o excesso polvilhando talco ou bicarbonato de sódio. Repetir semanalmente se necessário. O ATA é um agente cáustico que promove destruição dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo protéico. Apesar de sua larga utilização, não foi investigado exaustivamente. As soluções de ATA são muito fluidas, comparáveis à água, e podem se espalhar rapidamente, se aplicadas em excesso, causando dano às áreas adjacentes às lesões. Deve ser aplicada com cuidado, deixando-a secar antes mesmo do paciente mudar sua posição, para que a solução não "escorra" para outros locais. Se a dor for intensa, o ácido pode ser neutralizado com sabão ou bicarbonato de sódio. Este método poderá ser usado durante a gestação, quando a área lesionada não for muito extensa. Do contrario, este deverá ser associado a exérese cirúrgica (ver item específico)
• Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ou Eletrofulguração: este método utiliza um eletrocautério para remover ou fulgurar lesões isoladas. Exige equipamento específico e anestesia local. Não se aplica nas lesões vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito é difícil, podendo levar à necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina.
• Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação: este método promove a destruição térmica por dispositivos metálicos resfriados por CO2 (criocautérios). A crioterapia depende de equipamento específico e elimina as verrugas por induzir citólise térmica. É útil quando há poucas lesões ou nas lesões muito ceratinizadas e raramente necessita de anestesia. Pode ser necessária mais de uma sessão terapêutica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Sua maior desvantagem está em exigir razoável nível de treinamento sem o qual os condilomas são freqüentemente tratados excessivamente ou de forma insuficiente, resultando em diminuição de sua eficácia e maior chance de complicações. Apesar da anestesia local não ser necessária rotineiramente, poderá facilitar o tratamento se existirem muitas lesões ou uma extensa área envolvida.
• Exérese cirúrgica: é método apropriado para o tratamento de poucas lesões a nível ambulatorial, especialmente quando é desejável exame histopatológico do espécime. A exérese cirúrgica têm a vantagem de, assim como na eletrocauterização, eliminar as lesões em apenas uma sessão de tratamento. Todavia, é necessário treinamento, anestesia local e equipamento específico, além de alongar o tempo de consulta. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma incisão tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. Como a maioria das lesões são exofíticas, estes métodos resultam em uma ferida que envolve a porção superficial da derme. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulação. Normalmente a sutura não é necessária. Esse método traz maiores benefícios aos pacientes que tenham grande número de lesões ou extensa área acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento.

Lesões vegetantes do colo uterino

Na presença de lesão vegetante no colo uterino deve-se excluir a possibilidade de tratar-se de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Estas pacientes devem ser referidas a um serviço de colposcopia para diagnóstico diferencial e tratamento.

Lesões vaginais

• ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as lesões. Deixar secar antes de retirar o espéculo vaginal. Não aplicar sobre área extensa em uma única sessão para evitar estenose vaginal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Para remoção do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicação de bicarbonato de sódio ou talco.
• Podofilina 10-25%: aplicar sobre as lesões e deixar secar antes de retirar o espéculo. Tratar, no máximo, 2 cm2 por sessão, repetindo a aplicação em intervalos semanais, se necessário. Alguns especialistas são contrários ao seu uso em lesões vaginais devido aos seus efeitos tóxicos e à capacidade aumentada de absorção vaginal. Não utilizar durante a gestação.
• Observação: a crioterapia não se aplica para lesões vaginais, em virtude do risco de perfuração vaginal e formação de fístulas.

Lesões no meato uretral

• ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as lesões. Deixar secar antes de permitir o contato da área tratada com a mucosa normal. Não aplicar sobre área extensa em uma única sessão para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Para remoção do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicação de bicarbonato de sódio ou talco.
• Podofilina 10-25%: aplicar sobre as lesões e deixar secar antes de permitir o contato da área tratada com a mucosa normal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Não utilizar durante a gestação.

Lesões anais

• ATA a 80-90%. Aplicar somente sobre as lesões. Deixar secar antes de permitir o contato da área tratada com a mucosa normal. Não aplicar sobre área extensa em uma única sessão para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Para remoção do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicação de bicarbonato de sódio ou talco.
• Exérese cirúrgica.
• Observação: a conduta frente a lesões em mucosa anal deve ser decidida por um especialista.

Lesões orais

• Exérese cirúrgica.

SEGUIMENTO

Após o desaparecimento dos condilomas, não é necessário controle. Os pacientes devem ser notificados da possibilidades de recorrência, que freqüentemente ocorre nos três primeiros meses. Como não se conhece a sensibilidade e a especificidade do auto-diagnóstico, os pacientes devem ser examinados três meses após o final do tratamento. Novos exames em intervalos menores, podem ser úteis para:
• documentar a inexistência de condilomas;
• controlar ou tratar complicações do tratamento; e
• reforçar a orientação e aconselhamento quanto à prevenção do HIV e de outras DST.

As mulheres devem ser aconselhadas quanto à necessidade de submeterem-se ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino, na mesma freqüência que as mulheres não contaminadas pelo HPV. A presença de condilomas genitais sem lesão macroscópica cervical ou suspeita colpocitológica (Papanicolaou) de lesão pré-invasiva, não é indicação para colposcopia.

As mulheres tratadas por lesões cervicais devem ser seguidas de rotina após tratamento pelo exame ginecológico e citologia oncótica a cada 3 meses, por 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e após este período, anualmente, se não houver evidência de recorrência.

CONDUTA PARA PARCEIROS SEXUAIS

O exame dos parceiros sexuais não tem utilidade prática para o manejo dos condilomas, porque o papel da reinfecção na persistência ou recidiva de lesões é mínimo, ainda que na ausência de tratamento que erradique o vírus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir sua transmissão, não é necessário. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que poderão se beneficiar de exame médico para avaliação da presença de condilomas não suspeitados, ou de outras DST. Esses parceiros também podem ser beneficiados pela orientação quanto às implicações de terem um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parceiras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de condilomas não elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausência de lesões visíveis. O uso de preservativos pode reduzir, mas não eliminar, o risco de transmissão para parceiros não contaminados.

GESTANTES

Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem neste período.

Como as lesões durante a gestação podem proliferar e tornar-se friáveis, muitos especialistas indicam a sua remoção nesta fase.

Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recém-nascidos e crianças.

Não se sabe, até o momento, se a via de transmissão é transplacentária, perinatal ou pós-natal.

Não está estabelecido o valor preventivo da operação cesariana; portanto, esta não deve ser realizada baseando-se apenas na prevenção da transmissão do HPV para o recém-nascido. Apenas em raros casos, quando as lesões estão causando obstrução do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operação cesariana poderá ser indicada.

A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e número das lesões:

• Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez.• Lesões pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterização em qualquer fase da gravidez.
• Lesões grandes e externas: ressecção com eletrocautério ou cirurgia de alta freqüência ou exérese por alça diatérmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Pode resultar em sangramento importante e deve restringir-se à lesão propriamente dita, além de limitar-se ao uso por profissional habilitado.
• Lesões pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterização, apenas a partir do 2º trimestre.
• Se o tamanho e localização das lesões forem suficientes para provocar obstrução e/ou hemorragias vaginais, deve-se indicar o parto cesáreo.
• Embora os tipos 6 e 11 possam causar papilomatose laríngea em crianças, o risco da infecção nasofaríngea no feto é tão baixa que não se justifica a indicação eletiva de parto cesáreo.
• Mulheres com condilomatose durante a gravidez deverão ser seguidas com citologia oncológica após o parto.

PORTADORES DO HIV :

Pessoas imunossuprimidas em decorrência da infecção pelo HIV, ou por outras razões, podem não responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem acontecer recidivas mais freqüentes. O carcinoma escamoso pode surgir mais freqüentemente em imunossuprimidos, valorizando a biópsia de lesões neste grupo de pacientes. O tratamento para esses pacientes, deve basear-se nos mesmos princípios referidos para os HIV negativos.

NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS DE ALTO GRAU

Pacientes com lesões intraepiteliais de alto grau (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion - HSIL) ou displasias moderada ou acentuada, ou carcinoma in situ NIC II ou NIC III, devem ser referidos a serviço especializado para confirmação diagnóstica, afastar possibilidade de carcinoma invasivo e realização de tratamento especializado. Os tratamentos ablativos são efetivos mas o controle pós-tratamento é importante. O risco destas lesões progredirem para carcinoma invasivo em pacientes imunocompetentes, após tratamento efetivo, é muito baixo.

Recomendações :
Ao atender a portadora de DST, o profissional de saúde deve perguntar sobre o resultado de sua última colpocitologia e a época em que foi realizada. A seguir deve informá-la sobre:
• a importância e o objetivo da colpocitologia;
• a necessidade de sua realização periódica; e
• os locais onde são realizadas as coletas de colpocitologia, quando este material não puder ser colhido na própria consulta.
Se a paciente portadora de DST não se submeteu a uma colpocitologia nos últimos 12 meses:
• a coleta deverá ser realizada tão logo a DST seja controlada;
• se a DST é uma infecção pelo HPV, a coleta deve fazer parte do exame ginecológico rotineiro;
• o exame ginecológico deve ser feito quando existe dúvida, pois a paciente pode acreditar que submeteu-se a este teste quando isto na verdade não ocorreu. Isto também será recomendável quando a paciente não souber informar quanto ao resultado do teste, seja por desinformação ou por não ter buscado seu resultado, como freqüentemente ocorre em nosso meio. Qualquer mulher será beneficiada pelo recebimento por escrito do resultado de sua colpocitologia e da conduta posterior. Se possível, forneça cópia ou transcrição do resultado deste teste à própria paciente para que faça parte de seus documentos médicos.

Outras considerações importantes :

É importante lembrar que:
• a colpocitologia não é um teste efetivo para rastreamento de DST;
• se a mulher está menstruando, a coleta da colpocitologia deve ser adiada e a mulher aconselhada quanto a submeter-se ao exame tão logo seja possível;
• a presença de colpites ou colpocervicites pode comprometer a interpretação da colpocitologia. Nestes casos, a mulher deve ser tratada especificamente e retornar para coleta. Todavia, se for improvável que a mulher retorne, a oportunidade de coleta não deve ser desperdiçada. Neste caso, o excesso de secreção pode ser retirado com algodão ou gaze, embebidos em soro fisiológico;
• deve-se observar que numa investigação de DST, quando serão colhidos espécimes para diagnóstico bacteriológico, o material para colpocitologia deve ser colhido por último;
• uma mulher portadora de condilomas não necessita de coletas mais freqüentes de colpocitologia do que as demais, salvo nos casos comentados acima de anomalias ao diagnóstico citológico e em pacientes imunossuprimidas;
• mulheres histerectomizadas não demandam rastreio rotineiro de câncer cérvico-uterino, a menos que a histerectomia tenha sido sub-total ou realizada por câncer cervical ou seus precursores. Nestas situações, a mulher deve ser aconselhada a manter seu controle no serviço especializado que realizou a cirurgia;
• profissionais de saúde treinados e serviços que adotem medidas para assegurar uma boa amostra colpocitológica obtêm poucos esfregaços insatisfatórios. Estas medidas incluem: identificação adequada da(s) lâmina, com iniciais da paciente e seu registro na Unidade de Saúde e, na embalagem, nome completo, registro,
data da coleta e nome do profissional que colheu a amostra; coleta ecto e endocervical; uso de escova endocervical; fixação logo após a realização do esfregaço;
• apesar de identificarem os tipos de HPV de alto risco para câncer cérvico-uterino, os testes para sua identificação têm discutida aplicação clínica e, por este motivo, não são recomendados.

Prevenção / Vacinação :

1) O que é a Vacina Quadrivalente contra HPV?
A Vacina Quadrivalente contra HPV é a primeira vacina para prevenção do câncer do colo do útero, lesões pré-cancerígena e verrugas genitais caudados pelo vírus HPV.

2) Como a Vacina Quadrivalente contra HPV é administrada?
A Vacina Quadrivalente contra HPV é administrada numa série de 3 injeções intramuscular num período de 6 meses. A segunda e a terceira dose devem ser dadas 2 meses e 6 meses, respectivamente, após a primeira dose.

3)A vacina contra HPV irá substituir o Papanicolaou?
Não. A vacina veio para agregar. Uma boa cobertura do Papanicolaou juntamente com uma vacinação terá uma maior efetividade de proteção.

4)Jovens/Mulheres vacinadas ainda precisam fazer o Papanicolaou?
Sim. Existem três razões pelas quais elas ainda precisam ir ao ginecologista regularmente e realizar o Papanicolaou:
• a vacina não proporciona proteção contra todos os tipos de HPV que causam o câncer de colo de útero;
• algumas mulheres podem não tomar todas as doses necessárias, não obtendo assim o benefício total da vacina;
• Existem outras doenças (clamídia, tricomonas etc.) que são detectadas pelo Papanicolaou.

5)Quem teve HPV pode tomar a vacina?
A mulher que teve um exame positivo para HPV não traduz que tem ou vai ter as lesões causadas pelo HPV. Na maioria das vezes a mulher que entrou em contato com o vírus, poderá eliminá-lo, muitas vezes, sem saber que teve contato. Essa mulher irá beneficiar-se com a vacinação.

6)As gestantes podem ser vacinadas?
A vacina não está recomendada para mulheres grávidas. Ela deve aguardar o final da gestação tomar a vacina.

OBS = Procure seu Ginecologista para maiores informações.

Quando a pele coça, é alergia?

Quem nunca sentiu vontade de se coçar? Uma coceirinha até que é uma boa sensação ...
A coceira inspirou Marcos Caruso a escrever uma peça teatral que citada no “Guiness” como a mais longa temporada em cartaz e que depois se transformou num filme de sucesso: “Trair e coçar é só começar”.

Coceira (ou Prurido) é a sensação na pele que leva ao desejo de coçar em busca de alívio. A palavra prurido deriva do latim pruritus e significa comichão, coceira. É descrita coceira em quase todos os vertebrados terrestres e pode variar desde formas leves, sel lesões aparentes na pele até formas graves, acompanhadas de escarificação e mutilações.

O Prurido é um sintoma subjetivo, ou seja, é uma sensação particular, variando em cada indivíduo e inerente às suas condições pessoais. É um sinal de que algo ocorreu para deflagar o sintoma. A coceira é comandada pelo sistema nervoso e tem um mecanismo muito similar ao da dor, indicando a presença de um fator irritante que ocasiona o sintoma e que necessita ser removido e controlado.

Chama-se de prurido simples quando não há presença de lesões aparentes na pele. Ao coçar, produz-se a coçadura, que quando é feita de forma suave, extingue o sintoma sem deixar marcas. Mas, com o passar do tempo, a repetição do ato de coçar pode levar ao aparecimento de escoriações, manchas e engrossamento da pele.

É comum que as pessoas pensem que se a pele coça, deve ser uma alergia. Mas, este conceito cai por terra quando estudamos o universo deste sintoma, que pode surgir por inúmeras causas. È possível coçar porque a pele está ressecada como também refletindo doenças ou exprimindo dificuldades emocionais.

Roberto Lent, cientista da UFRJ em sua coluna publicada na revista Ciência Hoje em fevereiro de 2007, relata uma experiência curiosa realizada com voluntários que assistiam a uma conferência sobre a coceira, na qual se apresentavam transparências presumivelmente pruritogênicas (fotos de pulgas, pele arranhada, reações alérgicas), e depois fotos relaxantes, indutoras de bem-estar (crianças com a pele suave, almofadas fofas, pessoas tomando banho). Durante a conferência, o público era filmado por inúmeras câmeras posicionadas estrategicamente no auditório e a análise do filme feita posteriormente revelou que o público se coçou mais durante a palestra e na exibição das transparências pruritogênicas do que durante as relaxantes, sugerindo uma forte indução psicológica.

Doenças alérgicas que causam prurido:

- Reações alérgicas a medicamentos
- Dermatite Atópica
- Urticária
- Eczema de Contato
- Reações a alimentos
- Reações a agentes físicos: calor, frio, suor, etc.
Caso você tenha alguma alteração cutânea ou coceira, procure um médico alergista que irá analisar seu caso e detecar a causa, se é alérgica.

Entretanto, é importante lembrar que inúmeras condições e doenças podem causar prurido. Uma situação sem gravidade mas que pode se tornar incômoda é a coceira ocasionada pelo ressecamento da pele, que pode ocorrer em qualquer pessoa, mas em especial nos idosos, nos portadores de atopia ou em situações específicas.

O ressecamento cutâneo tende a coçar porque há um desequilíbrio no manto gorduroso que encobre a pele ocasionando menor proteção e maior facilidade de irritação, desencadeando a coceira. Por isso é muito importante hidratar a pele através de cuidados simples no banho diário, como o uso de sabonetes apropriados e afastamento dos fatores irritantes como a água quante, buchas e esponjas. Além disso, a utilização diaria e logo após o banho de um hidratante, aliado à ingestão hídrica adequada contribuirão para amenizar o problema.

Doenças que podem provocar prurido cutâneo:

- Doenças do Fígado: podem provocar acúmulo de sais biliares e provocar coceira incômoda, difícil de tratar e que não responde bem ao uso de antialérgicos (antihistamínicos).
- Diabetes
- Doenças do Rim, decorrentes da dificuldade na filtragem renal e aumento de substâncias no sangue que levam à coceira.
- Fatores hormonais: gravidez, menstruação.
- Doenças endócrinas
- Infecções: viroses como a catapora, por exemplo, se acompanham de coceira intensa. A escabiose (sarna) é uma parasitose que provoca coceira.
- Intoxicações por álcool e cocaína.
- Verminoses – oxiúros, por exmplo, se alojam no intestino e provocam coceira no ânus.
- Psicoses e psiconeuroses
- Outros.

Se você tem um prurido persistente, que não melhora, procure um médico para detectar a causa e indicar um tratamento adequado. Cremes e pomadas caseiras podem mascarar o quadro e piorar o problema.

Refluxo Gastroesofágico

No processo de digestão normal, o alimento é engolido através da boca, passa pelo esôfago em direção ao estômago onde sofre a ação das enzimas digestivas e é misturado ao conteúdo ácido do local.
Entre o esôfago e o estômago existe uma ligação, que é o chamado “Esfíncter Esofagiano Inferior” que funciona como uma verdadeira barreira. O esfíncter abre-se para o alimento passar e depois fecha, impedindo que o alimento volte. Entretanto, quando esta barreira não funciona bem, permite que uma parte do alimento, já misturado com o conteúdo ácido do estômago, volte para o esôfago, gerando o refluxo.

Refluxo não é doença: por isso os bebês golfam e qualquer pessoa pode arrotar ou ter azia quando come em excesso.



Como acontece o refluxo?

No momento do refluxo, ocorre a entrada no esôfago de material proveniente do estômago. Como o esôfago não possui mucosa apropriada para contato com esse material ácido, surgem os sintomas, em especial a azia e a queimação..

Quais os fatores que podem piorar o refluxo?

- Situações que aumentem a pressão intra-abdominal como por exemplo, esforços físicos, obesidade ou na gravidez.
- Aumento da pressão intra-gástrica como refeições volumosas acompanhada de ingestão de líquidos excessivos, principalmente gasosos;
- Ingestão de alimentos com efeito relaxante no esfíncter esofagiano inferior como café, álcool, chocolate, entre outros.
- Tabagismo.
- A posição deitada pode favorecer o refluxo.

Quais os sintomas da doença do refluxo?

O problema surge quando o refluxo normal se complica e se transforma em doença. Neste caso, os sintomas mais comuns são: azia, regurgitação(arrotos), dor, sensação de má digestão, náuseas ou vômitos. Em alguns casos a dor pode ser tão intensa a ponto de se confundir com a dor de um infarto.
Entretanto, existem sintomas “à distância” que também surgem em conseqüência do refluxo, como por exemplo, uma tosse com piora noturna.
Nas crianças, o refluxo pode ocasionar prejuízo no desenvolvimento e no ganho de peso, bem como pneumonias, otites repetidas, asma e síndrome de apnéia.
No entanto, o refluxo pode ser silencioso, ou seja, não ter sintomas aparentes, o que pode dificultar o reconhecimento do problema.

Qual a relação entre a doença do refluxo e sintomas respiratórios?

A doença do refluxo gastroesofágico pode causar também sintomas respiratórios e otorrinolaringológicos à distância, como por exemplo: tosse, rouquidão, asma, pneumonias repetidas, pigarro.

Por que é importante tratar o refluxo?

È comprovado que o tratamento do refluxo pode resultar na melhora da asma, da tosse crônica e de outros problemas respiratórios. Muitos pacientes após o correto tratamento da doença do refluxo experimentam alívio das crises e conseguem diminuir a medicação utilizada para controle da asma.

Tratamento

O tratamento do refluxo pode ser feito com remédios, mas alguns cuidados são fundamentais para tratar a doença, com finalidade de dificultar a ocorrência do refluxo.

Medidas para combater o refluxo:

- Não deitar ou recostar após as refeições.
- Crianças, em qualquer idade, jamais devem mamar deitadas. Esperar pelo menos uma hora para deitar após mamar.
- Não fumar
- Evitar alimentos irritantes, como: gorduras, frituras, refrigerantes (em especial do tipo cola), bebidas alcoólicas, hortelã, chocolates, sucos cítricos, café.
- Fazer refeições leves com intervalos curtos e regulares Por exemplo, comer de 4/4 horas é melhor do que ficar muito tempo sem se alimentar e comer muito de uma só vez.
- Evitar fazer grandes refeições à noite.
- Comer devagar, mastigando bem, sem líquidos acompanhando refeições.
- Controlar o peso corporal.
- Elevar a cabeceira da cama em 15cm.

Medicamentos: devem ser utilizados apenas com orientação médica

Ronco

Roncar pode parecer apenas um barulho que incomoda quem está dormindo ao lado.

No entanto, ronco é um problema complexo que pode causar ruídos de intensidade similar aos de uma esquina barulhenta. Pode ter graves reflexos no casamento e no relacionamento social, além de ser sinal de obstrução respiratória com sérias repercussões ao organismo. Por não conseguir aprofundar o sono, o roncador tem sonolência durante o dia e redução no rendimento psíco-intelectual, por ter reduzido a saturação de oxigênio no sangue. Além disso, o ronco pode se associar à hipertensão arterial e a problemas cardiovasculares.

A causa mais comum entre os roncadores é a obesidade, sem querer dizer que o problema é exclusivo dos gordinhos. Os magros também têm motivos para roncar.

Mas, o ronco não tem uma, mas sim múltiplas causas. Na maioria das vezes, se associa com obstrução das vias respiratórias e conseqüente vibração dos tecidos moles gerando aparecimento do ruído. Portanto, cada indivíduo ronca por um somatório diferente dessas inúmeras causas.

O fato é que, para respirarmos, precisamos expandir os pulmões contra a pressão positiva do abdome, resultante do gás do tubo digestivo. Para isso, contamos com a ajuda da musculatura respiratória (diafragma, músculos intercostais, abdominais, etc.). Quando estamos em pé, ainda contamos com auxílio da gravidade, mas deitados, dependemos exclusivamente da musculatura. Assim, nos obesos, com flacidez muscular, gordura abdominal e muitos gases no tubo digestivo, o esforço respiratório é muito maior. O quadro pode ser agravado após refeições copiosas antes de deitar; em situações de stress ou com a ingestão de bebidas alcoólicas, que tendem a relaxar a musculatura em geral.

Esse esforço respiratório soma-se ao estreitamento das vias respiratórias,
que pode ocorrer em vários níveis do nariz, como por exemplo:
alergias respiratórias, desvios do septo, hipertrofia das amígdalas, etc.
Fatores relacionados à faringe, como flacidez do véu do paladar, hipertrofia da úvula ou “campainha”, aumento de amígdalas, também contrinuem. Cita-se ainda: produção excessiva de secreções, problemas da mandíbula, de oclusão dentária e ainda nos pulmões (fumo, bronquites), etc.

O estreitamento pode ocorrer em diferentes graus, variando de formas leves até formas graves, podendo levar à apnéia, paradas momentâneas da respiração, geralmente por colapso do véu palatino ou queda da língua sobre a parede da faringe num mecanismo valvular. Pacientes com apnéia intensa podem necessitar de respiradores de pressão positiva para dormir, evitando-se a falência do sistema cardio-circulatório.

Alguns casos, como desvios do septo, sinusites crônicas, polipose nasal e aumento das amígdalas e adenóides podem ser tratadas cirurgicamente. A plástica da úvula e do véu do paladar, conhecida como “cirurgia do ronco”, pode ser útil em muitos casos, removendo o excesso de tecido muscular e gorduroso, responsável pela vibração e aparecimento do ruído durante a respiração.

É importante entender que o tratamento do ronco é na realidade um “pacote” de medidas, que incluem emagrecimento, mudança de hábitos, abolir álcool e fumo, atividade física rotineira e tratamento clínico dos fatores coadjuvantes.

Cabe ao paciente conhecer a sua doença e ter o propósito de melhorar, controlando doenças paralelas, como a “preguicite aguda” e a “falta de tempo para si mesmo”. Cabe ao médico, utilizar os recursos diagnósticos para analisar cada caso, oferecendo as melhores alternativas para tratamento do ronco.

Este texto é de autoria do Dr. Fernando Gosling, médico otorrinolaringologista (gosling@otoclínica.com).

Novos anticoncepcionais podem reduzir acne e inibir celulite

Os anticoncepcionais sempre tiveram apenas uma finalidade, a de evitar a gravidez. Entretanto uma nova geração de contraceptivos está reunindo outras funções, já que em sua composição há substâncias que, de alguma maneira, agem como um tratamento de beleza. Além de promoverem a redução de cravos e espinhas, o controle da oleosidade da pele, a diminuição dos "pelinhos" indesejáveis no rosto e de darem mais brilho ao cabelo, os novos componentes também possuem ação diurética, ou seja, não causam retenção de líquidos --uma das causas do surgimento da celulite, principal queixa das usuárias dos contraceptivos comuns.

Até então, os contraceptivos orais usavam como base para provocar a anovulação --suspensão da ovulação-- os componentes estrogênico, progestogênico (hormônios femininos) e androgênico. Este último, um hormônio masculino, é o vilão dos anticoncepcionais, responsável por elevar a oleosidade da pele, além de causar retenção de líquidos.

Quando existe aumento do estímulo dos hormônios sexuais (os andrógenos, estrógenos e progestógenos) -por anticoncepcionais ou por disfunções orgânicas, por exemplo-, ocorre a elevação da produção das glândulas sebáceas, o que estimula a produção de pêlos, acne, seborréia, oleosidade e até queda de cabelo.

É nesse ponto que a nova geração de pílulas age, utilizando-se de substâncias antiandrogênicas, que reduzem esses efeitos colaterais, porém sem perder a eficácia para o fim a que é destinada: a contracepção.

Por enquanto são três os anticoncepcionais que possuem esse fator extra: o à base de desogestrel; de drospirenona; e de acetato de ciproterona, que, aliás, foi originalmente desenvolvido como um tratamento dermatológico, segundo o próprio fabricante.

Em tese, a pílula poderia até diminuir a celulite ou impedir sua proliferação, porém, se não houver a famosa dobradinha atividade física e alimentação regular, os efeitos serão insatisfatórios.

Gerações

As primeiras pílulas contraceptivas, desenvolvidas na década de 60, tinham em sua composição uma dosagem hormonal muito alta para gerar a anovulação. Isso,causava dor de cabeça e nas mamas e ainda provocava a retenção de líquidos, o que levou muitas mulheres a correrem dos anticoncepcionais pela probabilidade de ter celulite.

Então vieram os chamados anticoncepcionais de segunda geração, com menor taxa hormonal, porém ainda com forte tendência à retenção de água pelo organismo. Mas essa terceira geração tem como principal desvantagem o preço: pode chegar a R$ 60 a cartela de uso mensal. Como todo medicamento, tem sua compra restrita à prescrição médica.

Concluindo,o uso de anticoncepcionais de terceira geração melhoram as acnes ( mas não curam / requer tratamento conjunto ),diminui a oleosidade da pele,ajuda no controle da queda de cabelo ( mas não curam / requer tratamento conjunto ),não acumulam líquido ( não engordam ),controla o ciclo menstrual,consequentemente diminui as cólicas menstruais,previne contra câncer de colo de útero,previne e trata ovário policístico favorecendo uma possivel gravidez futura,melhorando de uma maneira geral vida das mulheres.

Candidíase Vulgovaginal

CONCEITO E AGENTES ETIOLÓGICOS

É uma infecção da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorável para o seu desenvolvimento; 80 a 90% dos casos são devidos à Candida albicans, e 10 a 20% a outras espécies chamadas não-albicans (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis). Apresenta-se em duas formas: esporo e pseudo-hifa.

A relação sexual já não é considerada a principal forma de transmissão, visto que esses organismos podem fazer parte da flora endógena em até 50% das mulheres assintomáticas.

Os fatores predisponentes da candidíase vulvovaginal são:

- gravidez;

- diabetes melitus (descompensado);

- obesidade;

- uso de contraceptivos orais de altas dosagens;

- uso de antibióticos, corticóides ou imunossupressores;

- hábitos de higiene e vestuário inadequados (diminuem a ventilação e aumentam a umidade e o calor local);

- contato com substâncias alergenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume, desodorantes); e

- alterações na resposta imunológica (imunodeficiência).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Sinais e sintomas dependerão do grau de infecção e da localização do tecido inflamado; podem se apresentar isolados ou associados, e incluem:

- prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade variável);

- ardor ou dor à micção;

- corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso ("leite coalhado");

- hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração da vulva;

- dispareunia;

- fissuras e maceração da pele; e

- vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas à mucosa.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Exame direto (a fresco) do conteúdo vaginal, que revela a presença de micélios birrefrigentes e/ou de esporos, pequenas formações arredondadas birrefringentes. A visualização dos fungos é facilitada adicionando-se KOH a 10% à lâmina a ser examinada.

Esfregaço corado do conteúdo vaginal (Papanicolaou, Gram, Giemsa ou Azul de Cresil).

Cultura: só tem valor quando realizada em meios específicos; deve ser restrita aos casos nos quais a sintomatologia é muito sugestiva e todos os exames anteriores sejam negativos; também é indicada nos casos recorrentes, para identificar a espécie de cândida responsável.

Teste do pH vaginal: é um teste simples e rápido, feito com uma fita de papel indicador de pH colocada em contato com a parede vaginal, durante um minuto; deve-se tomar cuidado para não tocar o colo, que possui um pH básico, o que pode causar distorções na interpretação; valores menores que 4 sugerem candidíase.

Observações:

O simples achado de cândida na citologia oncótica em uma paciente assintomática, não permite o diagnóstico de infecção clínica, e, portanto, não justifica o tratamento.

Nos casos de candidíase recorrente, a mulher deve ser aconselhada e orientada a realizar o teste anti-HIV, além de serem investigados os fatores predisponentes citados anteriormente.

TRATAMENTO :

- Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicação à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou

-Miconazol, óvulos de 200 mg, 1 óvulo via vaginal, à noite ao deitar-se, por 3 dias; ou

-Miconazol, óvulos de 100 mg, 1 óvulo via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou

- Tioconazol creme a 6,5%, ou óvulos de 300mg, aplicação única, via vaginal ao deitar-se; ou

- Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou

- Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 5 dias; ou

- Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou

- Clotrimazol, óvulos de 500mg, aplicação única, via vaginal; ou

- Clotrimazol, óvulos de 100mg, 1 aplicação via vaginal, 2 vezes por dia, por 3 dias; ou

- Clotrimazol, óvulos de 100mg, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou

- Nistatina 100.000 UI, 1 aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias.

O tratamento sistêmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difícil controle:

- Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, só duas doses; ou

- Fluconazol 150mg, VO, dose unica; ou

- Cetoconazol 400mg, VO, por dia, por 5 dias.

Para alívio do prurido (se necessário): embrocação vaginal com violeta de genciana a 2%.

Gestantes :

Qualquer um dos tratamentos tópicos acima relacionados pode ser usado em gestantes; deve ser dada preferência aos medicamentos indicados para uso por um período mais prolongado, como Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol.

Parceiros :

Não precisam ser tratados. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes.

Observações:

Em mulheres que apresentam 4 ou mais episódios por ano, devem ser investigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepressão, uso de corticóides.

Sempre orientar quanto à higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilação.

Uso de Imunoterapia ( Vacinas ) nos casos crônicos é fundamental!!!

Portadora do HIV :

Pacientes infectadas pelo HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.

Prevenção da Candidíase Vaginal de Repetição:

1 ) Procure usar roupa íntima branca,de algodão ( e não apenas o forro ). Tente habituar-se a utilizá-las o mínimo possível. Retire-as ao chegar em casa e não durma com elas. Este procedimento deixará seus órgãos genitais menos abafados e com menos sudorese,diminuído a chance de crescimento de fungos e outros micro-organismos.

2 ) Não lave sua roupa íntima durante o banho,nem as pendure para secar no banheiro.Use um balde com água quente ,enxágüe-as bem,colocando 2 colheres de vinagre branco na última água. Seque-as , se possível ao sol. Passe-as a ferro.

3 ) Evite roupas justas,de material sintético,calças jeans,fuseaus e meias calças.Procure dar preferência a roupas folgadas,saias e vestidos de tecido leve.

4 ) Evite permanecer muito tempo com maiôs e biquínis molhados,bem como malhas e meias de ginástica. Evite saunas.

5 ) Evite absorventes internos e os perfumados. Evite desodorantes íntimos.

6 ) A hixiene da vulva deve ser feita com sabonete de glicerina,sem perfume,evitando atrito excessivo e buchas,para evitar pequenas escoriações que propiciam o crescimento da “ Cândica “ . Faça a limpeza sempre no sentido da vulva para o ânus , ( frente para trás ) , nunca ao contrário. Após o banho ,seque a vulva com uma toalha macia ou fralda. Não coloque a roupa íntima com a vulva ou os pelos pubianos molhados

7 ) Durante a relação sexual,evite a penetração se não houver lubrificação adequada. Muitas vezes a candidíase faz com que a vagina “ seque “ e a penetração pode produzir pequenos machucados que pioram o quadro. Se for o caso,uso o lubrificante que seu ginecologista recomendar. Após o coito,elimine o esperma de dentro da vagina,fazendo força como se fosse evacuar. A sua permanência dentro da vagina pode aumentar o número de micro-organismos. Não faça lavagens internas ou externas logo após o coito porque a água com sabonete neste momento pode causar irritação,piorando o quadro. Seque a região com papel hixiênico macio, e só lave cerca de 6 horas após.

8 )Lembre-se: a vagina ,como outros órgãos úmidos do corpo,produz secreções naturais que promovem a limpeza e sua defesa,dispensando higiene excessiva que acaba por irritar.

9 ) Procure sempre acompanhamento com um Ginecologista e um Alergologista.

Angiodermite Pigmentar

Manchas que atingem as pernas resultantes do extravasamento de sangue de pequenos vasos sanguíneos. Acomete adultos e idosos que permanecem muito tempo em pé ou sentados. As células vermelhas do sangue, que saem dos vasos, dão origem à pigmentação de cor ocre resultante. O excesso de peso e as varizes favorecem o surgimento do quadro.

As manchas atingem as pernas e tornozelos, começando bem pequenas e progressivamente confluindo para formar manchas maiores. Com a evolução, forma-se uma mancha, com formato de bota, de coloração castanha, ocre ou marrom.



A angiodemite pigmentar pode ser o estágio precursor de uma úlcera de estase, quando forma-se uma ferida de difícil cicatrização, geralmente iniciada por um pequeno traumatismo.

Tratamento :

Como medidas de prevenção, recomenda-se evitar o excesso de peso e permanecer em pé ou sentado por muito tempo. Para pessoas cujas profissões as obrigam a ficar nestas posições, é indicado o uso de meias elásticas compressivas e elevação dos membros sempre que possível. Também é recomendável adquirir o hábito de caminhar.

As manchas são permanentes, de difícil remoção. O médico dermatologista é o profissional indicado para o correto diagnóstico da angiodermite.

Manual sobre o tratamento cirúrgico da obesidade

Apresentação

Em nosso país a obesidade tem-se apresentado como uma doença de proporções assustadoras e até mesmo epidêmicas, sendo considerado um problema de saúde pública. Associados a obesidade, doenças como a hipertensão arterial, diabetes, artroses, apnéia do sono, infarto agudo, derrames cerebrais e morte súbita têm diminuído a qualidade e a expectativa de vida de milhares de brasileiros.

Até a alguns anos, a abordagem e o tratamento da maioria dos obesos eram realizados de forma isolada, sem compreensão das causas multifatoriais da doença e sem qualquer planejamento capaz de controlar, efetivamente, a obesidade e suas conseqüências.
Após o advento de uma nova frase para a cirurgia da obesidade, um horizonte ainda desconhecido surgiu para esses pacientes.

O IISSO-Instituto Interdisciplinar de Saúde do Obeso, Departamento de Cirurgia da Obesidade da Clinica Cirúrgica Trauma One, nasceu de uma visão diferenciada, proporcionada por um grupo de profissionais interessado e capacitado para realizar uma avaliação global individual do paciente obeso, ajudando-o, com segurança, a alcançar o controle dessa doença.
Sabemos que o trabalho que o trabalho de uma Equipe Especializada, composta pelo Cirurgião Bariátrico, Anestesiologista, Fisioterapeuta, Nutricionista, Psicólogo, Psiquiatra, Endoscopista, Fonoaudiólogo, Pneumologista e professor de Educação Física, em Sintonia com o Cardiologista, o Clínico ou Endocrinologista do próprio paciente, é o segredo dos nossos bons resultados.
Assim, acumulamos experiências da literatura médica, da nossa pratica médica diária e do contato constante com nossos pacientes para elaborar este manual sobre o tratamento Cirúrgico da Obesidade que organiza, de forma sintética e com uma linguagem simples e acessível, os princípios da cirurgia da obesidade, opções técnicas, seus resultados, conseqüências e as dúvidas mais comuns. Fica a certeza de que este material representa, sobremaneira, notável passo para a introdução do assunto, sem, contudo nenhuma pretensão de esgotar conhecimentos sobre a cirurgia da obesidade.

Urge, no entanto, registrar que, durante o pré-operatório, teremos oportunidades para conversar, esclarecer e trocar idéias.

Devido ao grande sucesso da primeira edição, que foi totalmente esgotada e muito bem recebida pelos nossos pacientes, estamos publicando a segunda edição, já com algumas atualizações, incluindo-se a promissora cirurgia metabólica ou cirurgia de diabetes.

Belo Horizonte, junho de 2009.
Dr.Marcelo G. Girundi.

ENTENDENDO
A OBESIDADE

A obesidade é uma doença crônica, progressiva, fatal e geneticamente relacionada.
Ela caracteriza-se pelo acúmulo de excessivo de gordura e pelo favorecimento de outras doenças, conhecidas como “co-morbidades”, listadas abaixo. Nos Estados Unidos, uma pessoa a cada quatro pesa 20% a mais que seu peso ideal. Atualmente, segundo pesquisa recente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, 51% dos brasileiros estão acima do seu peso ideal, 15- 20% são obesos e 5% são considerados obesos mórbidos.

Para avaliar o grau de obesidade de uma pessoa, desenvolveu-se o índice de massa Corporal-IMC. O seu cálculo é realizado dividindo-se o peso (em kg) pelo quadrado da altura (em metros)


Exemplo: IMC= 98 kg
_______________
1,5 m x 1,56 m IMC=40,3


Além das co – morbidades que certamente diminuem a expectativa de vida, o paciente obeso sofre com situações cotidianas, tais como:

1) amarrar os sapatos
2) comprar roupas para o seu tamanho
3) inadequação de mobiliário público(assentos de avião, teatro, cinema, ônibus)
4) dificuldades para realizar a higiene pessoal
5) problemas socioeconômicos, que são representados pela discriminação social
6) dificuldade em conseguir emprego
7) problemas de relacionamento afetivo-sexual.

CO – MORBIDADES ASSOCIADAS À OBESIDADE:

• Hipertensão Arterial;
• Doenças coronarianas que podem levar ao infarto;
• Insuficiência cardíaca;
• Diabetes;
• Apnéia do sono (parada respiratória durante o sono);
• Hiperlipidemia (elevação do colesterol e dos triglicérideos)
• Esteatose hepática (depósito de gordura no fígado, causando mal funcionamento);
• Cálculo de vesícula;
• Doenças articulares (especialmente nos joelhos e tornozelos);
• Doenças vasculares nas pernas (varizes e má circulação);
• Câncer no intestino, próstata, mama, útero e ovários;
• Alterações na menstruação;
• Incontinência urinária (perda de urina);
• Infertilidade e impotência;
• Depressão e outros transtornos.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
DA OBESIDADE

Pelo Índice de massa Corporal (IMC) é possível graduar a obesidade e definir a melhor forma para o seu tratamento.


• Peso normal IMC = 18,5 a 24,9
• Sobrepeso IMC = 25 a 29,9
• Obesidade moderada (grau 1) IMC = 30 a 34,9
• Obesidade grave (grau 2) IMC = 35 a 39,9
• Obesidade Mórbida (grau 3) IMC = 40 a 49,9
• Superobesidade IMC = acima de 50


Pessoas com IMC até 35 podem ser tratadas apenas por métodos tradicionais (dieta, exercícios, medicamentos e mudança de hábito). No entanto, para os casos de obesidade grave com co – morbidades, mórbida e superobesidade, tais métodos isoladamente já se mostraram pouco efetivos. Nesses casos, a cirurgia é um tratamento eficaz na redução manutenção do peso. A Organização Mundial da Saúde – OMS – e o Ministério da Saúde do Brasil reconhecem a obesidade mórbida como uma doença passível de tratamento cirúrgico.

Quem está indicado para o tratamento cirúrgico:

• Pacientes com IMC acima de 40, ou
• Pacientes com IMC acima de 35 que possuem co – morbidades médicas;


Além do IMC propriamente dito, é importante o diagnóstico específico para cada paciente e a observação às demais condições restritivas:

• Pessoas que não são dependentes de drogas ou álcool;
• Pessoas que não obtiveram sucesso em tratamentos clínicos anteriores;
• Pessoas entre 15 e 65 anos de idade;
• Pessoas com capacidade de compreender e de cooperar com as mudanças do estilo de vida no pós-operatório;
• Pessoas que não são portadoras de nenhuma doença ou condição que contra- indique a cirurgia.


Além disto, toda pessoa que pretende se submeter ao tratamento cirúrgico da obesidade tem que estar ciente dos riscos e conseqüências de uma intervenção cirúrgica de tal porte. É muito importante mencionar que a cirurgia não é recomendada por motivos estéticos: é uma cirurgia radical, que pode ser definida e ter conseqüências os hábitos cotidianos. O objetivo dela é tornar a vida do paciente mais saudável e mais longa.

Seus melhores resultados estão relacionados com a participação ativa dos pacientes, evitando o consumo excessivo de alimentos hipercalóricos e aumentando o gasto energético com exercícios físicos orientados.

Sistema Digestório Humano :



1) Esôfago
2) Abdômen
3) Estômago
4) Válvula para o estômago
5) Piloro
6) Intestino delgado
7) Duodeno
8) Jejuno
9) Íleo
10) Válvula que separa o intestino delgado do grosso
11) Intestino grosso

OPÇOES CIRÚRGICAS
DISPONÍVEIS

A cirurgia da obesidade não é algo tão novo como muitos imaginam. Ainda no século passado ocorreram as primeiras cirurgias nos Estados Unidos, nos anos 50. Entretanto, as técnicas iniciais, com desvio intestinal (jejuno – íleal) provocavam conseqüências drásticas ao organismo, incluindo-se o desequilíbrio metabólico e a desnutrição grave. Foram, por isso, praticamente abandonadas com o decorrer dos anos, em nossa clínica não utilizamos esse tipo de operação e também não concordamos com cirurgias plásticas (abdominoplastia) que tem sido utilizada ao mesmo tempo da cirurgia da obesidade.

Felizmente, alguns cirurgiões e cientistas continuaram estudando e aprimorando as técnicas que hoje estão disponíveis em nosso meio e com resultados muito satisfatórios. Atualmente, existem vários tipos de cirurgia que se dividem, basicamente, em três grupos: Restritivas, Disabsortidas e Combinadas. Nossa equipe não tem predileção por nenhuma técnica; utilizamo-nos de todas as técnicas seja por via convencional ou laparoscópica. Entendemos que cada paciente deve ser avaliado individualmente, de acordo com seu perfil, gravidade da doença, hábitos nutricionais e condições sócio-psicológicas, para que possamos saber qual a cirurgia mais indicada. É necessário, entretanto, grande colaboração do paciente e grande adesão ao protocolo da clínica para que os resultados sejam compensadores. Algumas pequenas adaptações das técnicas podem melhorar os resultados em determinados casos.

A – Cirurgia Restritiva:

Banda Gástrica – Gastroplastia com Anel Ajustável – Anel Via Laparoscópica

Esta técnica consiste em construir, pela laparoscopia, um pequeno reservatório no estômago (20 a 30 ml) que se comunica com o restante do órgão, cujo esvaziamento é retardado por um anel de diâmetro ajustável.

É uma técnica menos agressiva, mas eficaz em apenas uma parcela dos pacientes, em virtude do hábito alimentar e da necessidade de colaboração integral na mudança de hábitos de vida.

O princípio da gastroplastia é a diminuição do volume do seu estômago, dividindo-o em dois compartimentos. Ele passa a ter o aspecto de uma ampulheta, com um compartimento superior e se enche e estimula o centro da saciedade no cérebro. Você tem, então, a impressão de estar com o estomago cheio e a sensação de fome desaparece.

A rapidez com que o alimento passa de um compartimento para o outro e o tamanho máximo do alimento a ser ingerido depende do diâmetro do anel. Ele pode ser regulado por um balão, conectado a um reservatório colocado sob a pele. A passagem pode assim ser alargada ou estreitada para que o primeiro compartimento se esvazie com maior ou menor rapidez. O procedimento para a calibragem do anel é feito com o auxílio de radiografias. Essa técnica pode ser totalmente reversível. A técnica da banda gástrica é normalmente realizada por laparoscopia.

Banda Gástrica
Gastroplastia com Anel ajustável
Anel via Laparoscópica



B-Cirurgias predominantemente Disabsortivas
(Derivação Biliopancreáticas) – Técnica de Scopinaro e Duodenal Switch

Nessas operações, um grande segmento do intestino delgado é excluído da passagem do alimento e cerca de metade do estômago é retirada. Dessa forma, o alimento ingerido não é absorvido. Essa cirurgia permite grande perda de peso sem alterar muito à quantidade de comida ingerida. Essa técnica, no entanto pode causar carências de ferro, vitaminas, proteínas e sais minerais, se não houver acompanhamento e reposição adequados. Acreditamos que essa técnica traga bons resultados quanto a perda de peso de pacientes superobesos e pacientes com compulsão alimentar. Efeitos colaterais como diarréia, flatulência e odor extremamente fético das fezes são comuns, tal técnica pode ser parcialmente reversível. A técnica de scopinaro pode ser realizada por via convencional ou laparoscópica.

Com a intenção de minimizar estes efeitos colaterais, alguns autores desenvolveram o duodenal Switch, uma cirurgia Disabsortiva de emprego crescente no mundo, um pouco menos agressiva que a técnica de Scopinaro. Tais técnicas podem ser parcialmente reversíveis e podem ser realizados por via convencional ou laparoscópica.

Cirurgias predominantemente Disabsortivas
(Derivação Biliopancreáticas) – técnica de Scopinaro



C – Cirurgias combinadas (Restritiva e Desabsortiva)
Bypass Gástrico – Técnica de Fobi – Capella

Há, nessa técnica, a construção de um pequeno reservatório no estomago (20 a 30 ml) com posicionamento de um anel, assim como a exclusão de um pequeno segmento intestinal. Dessa forma, podemos obter as vantagens das duas técnicas anteriores, com menores índices de complicações metabólicas (carências de vitaminas, proteínas, ferro e sais minerais) uma vez que o segmento intestinal excluído é menor. A função do seu componente restritivo é preponderante sobre o componente disabsortivo. Essa técnica foi publicada em 1990, nos Estados Unidos e é a mais bem estudada no mundo. Acreditamos que a maioria dos pacientes possa beneficiar-se muito dessa técnica.

Quando a pessoa se alimenta, o reservatório do estomago se enche rapidamente mandando um sinal ao cérebro que interpreta como saciedade. O paciente devera também aprender a mastigar muito bem o alimento e ingeri-lo lentamente, porque, em comendo rápido, com pedaços grandes, o alimento não vai passar pelo anel, provocando vômitos. Além disso, se houver abuso dos alimentos calóricos líquidos, ocorrerá mal estar, tonturas e diarréias. Esse quadro, chamado de síndrome de dumping, é decorrente da passagem rápida de alimento rico em carboidratos para o intestino. A presença dessas manifestações ajuda a inibir a ingestão desses alimentos. Essa técnica pode ser totalmente reversível. A técnica de Fobi Capella pode ser realizada por via convencional ou laparoscópica. Essa técnica por via laparoscópica esta relacionada com uma recuperação mais rápida e com cicatrizes menores. Entretanto, devido ao uso de grampeadores descartáveis endoscópicos de tecnologia mais avançada e utilização de equipamentos de videolaparoscopia de alta definição, seu custo é mais elevado.

Cirurgias Combinadas (restritiva e disabsortiva)
Bypass Gástrico- Técnica de Fobi- Capella



D - Gastrectomia Vertical ou Sleeve Gastrectomy

Inicialmente foi proposta como uma técnica de intervalo, ou seja, o primeiro tempo da operação Duodenal Switch, com o objetivo de minimizar os riscos em pacientes graves. Após um período de emagrecimento, uma nova intervenção cirúrgica era realizada, completando-se a operação. Atualmente tem sido usada como técnica isolada ou procedimento único. E uma técnica predominantemente restritiva, pois diminui o tamanho do estomago, porem existe indícios que pode ter algum efeito hormonal, por diminuir substancias produzidas no segmento do estomago retirado. Suas indicações principais são adolescentes, idosos, cirróticos, portadores de anemia crônica e em casos que o duodeno não deve ser excluído do transito alimentar. Aparentemente produz uma perda de peso menor que o baypass Gástrico e as técnicas disabsortivas, podendo ser realizado tanto por via aberta quanto videolaparoscópica. Não necessita de reposição suplementar de vitaminas no período pós-operatório. Foi, recentemente, incluída no rol de operações aprovadas pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e metabólica.



E- Balão intra- gástrico (BIB)

Alem das cirurgias descritas, nossa equipe também trabalha com uma técnica conhecida como balão intra-gástrico. Esse tratamento é temporário, podendo ser usado por, no máximo seis meses. E indicado para os pacientes superobesos que precisam perder peso no período pré-operatório ou nos pacientes que não necessitam dos métodos evasivos e definitivos. Também pode ser utilizado nos pacientes com risco cirúrgico proibitivo para a cirurgia e que necessitam perder peso. Ressaltamos, no entanto, que este tratamento deve ser utilizado, desde que associado a uma dieta supervisionada, a um programa de mudanças de hábito e à atividade física monitorada. Como esse procedimento não e uma cirurgia, o balão é colocado e retirado, por endoscopia, sob sedação. Cumpre ressaltar sobre a desnecessidade de internação. O procedimento dura, em média trinta minutos, pequena porcentagem dos pacientes, 2 a 3% apresentam intolerância persiste ao balão (náuseas e vômitos) após uma semana, obrigando-nos a sua precoce retirada. Tal técnica e totalmente reversível e passível de repetição. Após a retirada do balão o paciente pode voltar a ganhar peso, caso não mantenha as mudanças do hábito de vida.



F – Cirurgia do Diabetes

Após as operações para obesidades em pacientes diabéticos, observou que outros fatores além da perda de peso, participavam do controle de diabetes. Muitos pacientes, antes da alta hospitalar, já apresentavam controle dos níveis de glicose no sangue. Estudos recentes mostram que alterações em hormônios intestinais, provocados pelas operações, influenciavam, positivamente, o controle glicêmico. As pesquisas são promissoras e apontam para mais de 80 % de controle do diabetes tipo 2 nestes procedimentos. Cirurgias específicas e limitadas ao tratamento de diabetes. Estão em fase experimental.

Protocolo
Pré-Operatório


A - Consulta Médica com Cirurgião Bariátrico
B - Exames após a consulta:

endoscopia digestiva alta (*)
ultrasom abdominal total
radiografia do tórax
espirometria ou prova ventilatória completa (*)
avaliação pneumológica (*)
exames de sangue, fezes e urina rotina
avaliação psicológica ou psiquiátrica (*)
avaliação nutricional (*)
duplex scan vascular venoso de membros inferiores, em casos de TVP ou TEP prévios (*)
avaliação endocrinológica, se necessário (**)
avaliação do risco cirúrgico cardiológico (**)
(*) Disponíveis em nossa Clínica - Equipe Multidisciplinar
(**) Muitos pacientes já são acompanhados por estes profissionais, devido à própria obesidade ou às suas conseqüências (hipertensão arterial e diabetes). Em tal caso, o ideal é que estas avaliações sejam realizadas pelos profissionais que já tratem desses pacientes.

C - Autorização da Cirurgia junto ao Convênio
(apenas para pacientes que tenham algum convênio ou seguro saúde)

Alguns convênios exigem uma perícia médica. Em tais circunstâncias, todos os exames, até então realizados, devem ser levados para a consulta.
Cumpridas as exigências dessa etapa, marca-se, com o cirurgião, nova consulta para:

a) análise dos resultados;
b) definição sobre a data da cirurgia. Urge alertar sobre a importantíssima participação na reunião do pré-operatório (grupos de ex-obesos operados).
D - Internação: Orientação e Procedimento

A internação é feita pela manhã, no dia marcado para a cirurgia.

O paciente deve apresentar-se em jejum de 12 horas.

Utilizamos anticoagulante subcutâneo doze horas antes da cirurgia (Clexane® - 40 mg), para a prevenção de embolia pulmonar, além de um laxante intestinal no dia anterior.

É fundamental levar para o hospital uma meia elástica antiembolismo para ser usada durante a cirurgia e nos primeiros dias do pós-operatório.

Nos casos de cirurgia convencional, uma cinta abdominal de contenção também deve ser levada para o hospital. Esse item é dispensável para os casos de cirurgia laparoscópica.

Um formulário de consentimento informado deve ser assinado previamente pelo paciente.

A hospitalização dura em média três dias.

A permanência em CTI dependerá das condições clínicas do paciente e do protocolo do hospital escolhido.

É muito importante que, no período pós-operatório o paciente siga corretamente as orientações médicas.

Bypass Gástrico e Cirurgias Disabsortivas (Convencional ou Laparoscópica)

1. Administração de antitrombolítico subcutânea, durante dez dias (prevenção de trombose venosa e embolia pulmonar)
2. Uso de cinta abdominal durante sessenta dias (apenas para técnicas convencionais)
3. Utilização de bloqueadores da secreção ácida do estômago durante sessenta dias
4. Retorno semanal no primeiro mês
5. Avaliação nutricional trinta dias após a cirurgia
6. Avaliação física trinta dias após a cirurgia
7. Revisão laboratorial semestral
8. Suplementação vitamínica diária após trinta dias
9. Retorno mensal durante seis meses ( nos retornos, devem ser realizadas as pesagens para o acompanhamento correto da perda de peso)
10. Retorno bimestral até completar o primeiro ano
11. Retorno trimestral no segundo ano
12. Retorno semestral no terceiro ano

Banda Gástrica ou Gastroplastia com Anel Ajustável

1. Administração de Clexane® - 40 mg, subcutânea, durante dez dias (prevenção de trombose venosa e embolia pulmonar)
2. Utilização de bloqueadores da secreção ácida do estômago durante sessenta dias
3. Retorno semanal no primeiro mês
4. Avaliação nutricional trinta dias após a laparoscopia
5. Avaliação física quinze dias após a laparoscopia
6. Revisão laboratorial semestral
7. Retorno mensal durante um ano
8. Ajuste da banda após noventa dias, se necessário
9. Avaliação nutricional após o ajuste da banda
10. Retorno semestral no segundo e terceiro anos

Balão Intragástrico (BIB)

1. Retorno semanal no primeiro mês
2. Avaliação nutricional quinze dias após a colocação
3. Avaliação física quinze dias após a colocação
4. Uso contínuo de bloqueador ácido do estômago
5. Retorno mensal durante seis meses
6. Controle sobre a coloração da urina e das fezes
7. Retirada do balão - quatro a seis meses após sua colocação

DÚVIDAS
COMUNS

Qual é o tipo de anestesia utilizado nas cirurgias de obesidade?

A anestesia utilizada, normalmente, é uma anestesia combinada, ou seja, anestesia geral associada à anestesia peridural. A principal vantagem da associação é o fato da peridural oferecer uma analgesia prolongada, com duração de até vinte e quatro horas, tornando o período no pós-operatório mais confortável. Permite uma movimentação precoce do paciente, com todos seus benefícios. Durante o período operatório, o paciente estará anestesiado e ligado a aparelhos de alta tecnologia que, além de sofisticados, medem e controlam, com precisão, o batimento cardíaco, a pressão arterial, o eletrocardiograma contínuo e a oxigenação do sangue, assegurando um procedimento com total e inequívoca segurança.

Como é a dor do pós-operatório?

De acordo com a resposta anterior, a dor é minimizada nas primeiras vinte e quatro horas pela própria anestesia. Atualmente, podem ser usados, analgésicos muito potentes como os narcóticos e derivados da morfina, além dos habituais, de acordo com a necessidade de cada paciente. Devemos lembrar, entretanto, que a dor, como qualquer outro sentimento, é muito individual. De modo geral, ela é muito bem tolerada pela maioria dos nossos pacientes.
Quais são as incisões (cortes) mais usadas?

Cirurgia convencional: Nas cirurgias convencionais (abertas), a incisão mais utilizada é a mediana (longitudinal) supra-umbilical (acima do umbigo) com 12 a 15 cm de extensão. Uma alternativa seria o uso de uma incisão transversa supra-umbilical (arqueada) que, apesar de um pouco mais extensa, pode ser totalmente retirada na ocasião da cirurgia plástica. Nessa última situação, o paciente ficaria apenas com a cicatriz da abdominoplastia.

Cirurgia Laparoscópica (por vídeo): Nas cirurgias laparoscópicas, utilizamos cinco pequenas incisões de 5 a 12 mm de extensão. Com excelente resultado estético, as cicatrizes são praticamente imperceptíveis.

Incisões



O período pós-operatório imediato, como será?

No dia seguinte ao da cirurgia, o paciente já inicia os primeiros passos e os exercícios respiratórios. É estimulado a se movimentar e a realizar fisioterapia respiratória para prevenir as complicações respiratórias e tromboembólicas.

A primeira alimentação, normalmente, ocorre no 2º dia com uso exclusivo de líquido, em pouco volume (1/2 copinho descartável de café ou 25 ml) a cada cinco minutos. O objetivo dessa medida é não distender o novo estômago.

A alta é prevista para o 3º dia de pós-operatório, sendo diretamente dependente da evolução de cada paciente.

O período pós-operatório tardio. O que comer no primeiro mês?

Nas duas primeiras semanas, a alimentação se baseia apenas em caldos (legumes, carne magra, frango sem pele e peixe). Os caldos podem ser temperados (sal, tomate, salsinha, alho e cebola) e os ingredientes devem ser cozidos e passados na peneira ou liquidificador. É importante que seja ingerido apenas caldos, sem utilização de cereais (feijão, lentilha, ervilha, etc). A dieta é estritamente líquida e o paciente pode tomar água sem gás, sucos naturais coados, água de coco, chá com adoçante, gelatinas dietéticas.

Devem ser ingeridos, pelo menos, dois litros de líquidos por dia para evitar a desidratação, fracionados em 20ml a cada quinze minutos durante todo o dia. Isto fará com que os rins funcionem bem, deixando a urina clara.

Qualquer tipo de alimento calórico (pudim, sorvete, milk-shake, leite condensado, etc.) e bebidas gasosas são proibidos nesta fase. No primeiro mês, não poderão ser ingeridos alimentos sólidos. A alimentação evoluirá progressivamente para alimentos pastosos e depois para sólidos. É importante que o paciente não tenha pressa e siga as orientações da nutricionista.

Qual o papel do acompanhamento psicológico e psiquiátrico?

A importância do psicólogo como suporte ao paciente se deve à grande expectativa e ansiedade gerada pela realização da cirurgia que é considerada por muitos, como o último recurso após um longo período de sacrifícios decorrente das dietas, exercícios e medicamentos sem resultados concretos. O papel do psicólogo é fundamental na evolução de qualquer paciente, pois ele avaliará o grau de compreensão e participação do paciente em seu tratamento, além de estimulá-lo a falar sobre si mesmo, compreender suas motivações e a discutir, da forma mais consciente possível, tudo a respeito desse grande passo no tratamento de sua doença.

No acompanhamento pré e pós-operatório, a importância do psicólogo se reforça ainda na percepção de transtornos psicológicos que podem postergar ou mesmo contra-indicar a cirurgia além do fato de que o paciente irá encarar o desafio de modificar profundamente seus hábitos alimentares no pós-operatório e deverá ainda reconhecer, a cada dia, as mudanças em seu corpo, bem como administrar possíveis conflitos de percepção da sua nova imagem.

Qual é o papel do médico clínico e/ou cardiologista?

Ele é responsável pela avaliação das condições clínicas e cardiológicas do paciente no pré-operatório. Nesta fase, as doenças associadas são controladas e as doses de medicamentos usados são ajustadas para minimizar o risco do procedimento. Esse profissional realiza ainda a avaliação do Risco Cirúrgico e, para pacientes mais graves, realiza ainda o acompanhamento no pós-operatório imediato.

Com o emagrecimento, muitas co-morbidades (hipertensão, diabetes) melhoram ou ficam curadas, assim sendo o clínico ou cardiologista controlam a progressiva redução das doses ou a suspensão dos medicamentos usados para controle destas doenças.

A assistência da fisioterapia é necessária?

A assistência fisioterápica começa no período pré-operatório, quando, após avaliação cuidadosa, o paciente será orientado e treinará alguns exercícios respiratórios, posturais e comportamentais com o objetivo de prevenir complicações respiratórias e tromboembólicas no pós-operatório. A assistência permanecerá durante o período de internação e depende muito da cooperação do paciente.

Em alguns casos, pode ser aplicável o acompanhamento fisioterápico no período pós-operatório tardio. É desejável também que os pacientes fumantes interrompam o uso do cigarro pelo menos trinta dias antes da cirurgia.

Qual é o papel do Fonoaudiólogo?

Nas técnicas cirúrgicas restritivas, a mastigação é de fundamental importância para que o paciente se alimente bem e de forma confortável. Alguns pacientes são portadores de distúrbios mastigatórios acentuados, sendo o fonoaudiólogo o profissional que avaliará estes distúrbios e, através de técnicas avançadas, dará orientações e treinamento adequado aos pacientes.

Qual é o papel do Endoscopista?

No pré-operatório, a endoscopia é realizada para diagnóstico de alterações que contra-indiquem ou impeçam o procedimento cirúrgico ou imponham um tratamento prévio. No pós-operatório, a endoscopia é utilizada para avaliação de sintomas e do próprio procedimento realizado, além de, eventualmente, atender a procedimentos terapêuticos. Ela é também utilizada para colocação e retirada do Balão Intragástrico (BIB)

Qual é o papel do Professor de Educação Física?

A atividade física orientada no período pós-operatório é muito importante para melhorar a perda de peso, substituir a massa gorda (gorduras) por massa magra (musculatura), corrigir os vícios posturais e promover as definições corporais.
O papel do profissional de educação física é prescrever o melhor exercício para cada caso, estipular metas de melhoria da condição física, além de definir os limites individuais da atividade física, otimizando os resultados do procedimento para o paciente.

Qual a importância da assistência nutricional?

A nutricionista analisa a condição alimentar e nutricional do paciente, orientado-o na mastigação correta, na escolha de alimentos adequados e na dieta, durante os primeiros meses do período pós-operatório, além de corrigir algumas transgressões que possam ocorrer e ainda avaliar a adaptação do paciente ao método cirúrgico e opinar sobre a técnica cirúrgica a ser utilizada. Sua participação é essencial para que a perda de peso ocorra de maneira eficaz e saudável, independentemente da técnica cirúrgica adotada.

Qual é o papel do endocrinologista?

Raramente, alterações endocrinológicas são responsáveis pela obesidade. Na maioria dos casos, a própria obesidade agrava ou é a causa de doenças como o diabetes. O endocrinologista é importante para detectar e tratar esses problemas, confirmar a falência do tratamento clínico e opinar em relação à técnica cirúrgica mais adequada. Ele também é responsável pelo controle clínico e metabólico no período pós-operatório, a curto, médio e longo prazos. Com o emagrecimento, doenças endócrinas, como o diabetes e algumas doenças da tireóide tendem a melhorar. A redução ou suspensão dos medicamentos para controle dessas doenças são realizadas por este profissional.

Quando deve ser procurado o cirurgião plástico?

O cirurgião plástico tem papel fundamental no pós-operatório tardio e normalmente atua dezoito a vinte e quatro meses após a cirurgia bariátrica. Tem como função principal reconstruir e reparar os excessos de pele decorrentes do emagrecimento, proporcionando melhoria estética e aumento da auto-estima.

Qual é o tempo necessário para retornar às atividades habituais?

Usualmente, nas cirurgias laparoscópicas, em uma semana o paciente pode retornar ao trabalho, à escola, dirigir veículos automotores e ter relações sexuais. Nas cirurgias convencionais, o período para realizar tais atividades é de duas semanas..

Será necessário o uso de vitaminas pelo resto da vida?

É necessária a suplementação de vitaminas com o objetivo de evitar as carências de substâncias como o ferro, cálcio, vitamina B12 e ácido fólico, minimizando suas conseqüências. A dose e o tipo de polivitamínico é determinado pelo médico, através do controle periódico quando são realizados exames de sangue com medição desses componentes. Esse controle médico é fundamental e deve ser um hábito para o paciente por toda sua vida.

Como será o emagrecimento?

Normalmente, os pacientes emagrecem de 30 a 50% de seu peso inicial, ou seja, cerca de 70 a 80% do seu excesso de peso. O emagrecimento é maior nos primeiros meses e cai, progressivamente, até se estabilizar ao final de 18 a 24 meses após a cirurgia.

É possível engravidar após a operação?

Perfeitamente. Entretanto, é importante ressaltar que a gravidez, durante o primeiro ano de pós-operatório, é contra-indicada. Nesse período, há riscos de abortamento, parto prematuro e desnutrição da mãe e do feto, motivo pelo qual são recomendados métodos contraceptivos eficazes nesta fase. Após a estabilização do peso, a paciente poderá engravidar e ter o devido acompanhamento pré-natal e endocrinológico periódico.

Existem riscos na cirurgia?

Toda cirurgia implica um determinado risco. É por isso que fazemos uma ampla avaliação pré-operatória para que eles sejam minimizados. Devido às características da doença obesidade, podem acontecer complicações clínicas e cirúrgicas graves: a embolia pulmonar (quando um coágulo formado nas pernas se aloja nos pulmões) e as fístulas digestivas (vazamentos de secreções digestivas nas emendas do estômago e intestino). A mortalidade relatada na literatura médica está em torno de 0,5 - 1%.

Qual o papel da Equipe Multidisciplinar do IISO – Instituto de Saúde do Obeso?

No IISO-Instituto Interdisciplinar de Saúde do Obeso, disponibilizamos uma equipe multidisciplinar composta por cirurgiões bariátricos, psicólogo, psiquiatra, fonoaudiólogo, nutricionistas, fisioterapeuta, pneumologista e educador físico.

Todos estes profissionais são altamente especializados e promovem o preparo e condução terapêutica da obesidade mórbida, com segurança. Como a obesidade é uma doença complexa e multifatorial, o trabalho em equipe, coordenado pelo Cirurgião Bariátrico possibilita melhores resultados.

Antes da decisão pela cirurgia, nosso paciente é avaliado em todos os aspectos citados para que tenha tranqüilidade e segurança em todo o processo: antes, durante e depois da realização da cirurgia. A ação conjunta de profissionais especializados assegura que todos os aspectos relevantes possam ser avaliados individualmente, sob o foco de cada área, e, conjuntamente, na interface de diversos segmentos que tratam um mesmo paciente.

Trauma One

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EMAIL: trauma1@uol.com.br
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Agradecimento ao Dr. Marcelo G . Girundi

Cirurgião Geral e Bariátrico
Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Titular da Sociedade Brasileira de Videocirurgia
Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica
Membro da IFSO - International Federation For Surgery Of Obesity
Presidente da Sociedade Mineira de Cirurgia Geral
Vice - Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica