Urticárias Físicas

As urticárias físicas constituem um subgrupo de urticárias crônicas, induzidas por estímulos físicos: frio, calor, pressão, vibração, luz solar, água, exercício, e aumento da temperatura corporal. São mais freqüentes no adulto jovem, e constituem 17% do total de urticárias crônicas. Geralmente as lesões urticariformes são restritas ao local estimulado, porém podem ser difusas. Podem ser adquiridas ou familiares, e exibir associações ou hibridismo atípico. Os estímulos físicos podem induzir a liberação de mediadores após ativação dos mastócitos. A estimulação pode ser direta ou indireta (imunológica). Algumas formas de urticárias físicas podem ser transferidas passivamente (IgE). Procuramos atualizar os conceitos diagnósticos e terapêuticos das urticárias físicas.

Dermatografismo sintomático

Ocorre em 2 a 5% da população geral. O fator precipitante é o trauma cutâneo direto, demonstrado pela aplicação de 3.600g/cm2 de pressão com um dermografômetro. Na prática clínica utilizam-se objetos contundentes. O dermatografismo surge em dois a cinco minutos, e pode durar até três horas. Os sintomas urticariformes são localizados, não ocorrendo manifestações sistêmicas. Em alguns pacientes detectou-se um fator sérico de transferência (provavelmente IgE), e elevação da histamina plasmática. O tratamento consiste na administração de antagonistas anti-H1 associados ou não a antagonistas anti-H2. Foi descrita uma forma rara tardia (três a oito horas após a estimulação, durando 24 a 48 horas).

Urticária colinérgica

Constitui 5 a 7% do total das urticárias. É mais freqüente nos adolescentes e nos adultos jovens. Apresenta urticária com pápulas pequenas (2 a 4mm), presentes em áreas de eritema difuso. Estas lesões predominam no tronco superior e nos braços. Podem ocorrer: manifestações sistêmicas, confluência urticariforme, angioedema, hipotensão, broncoespasmo, e queixas gastrointestinais. O fator precipitante induz a elevação da temperatura corporal. A urticária surge em dois a 30 minutos, e dura de 20 a 90 minutos. A anafilaxia pode estabelecer-se subseqüentemente. Há liberação de mediadores pelos mastócitos (histamina, fatores de quimiotaxia dos eosinófilos e dos neutrófilos). Acredita-se que ocorra uma descarga colinérgica eferente após o estímulo físico provocador.

Os sintomas da urticária colinérgica podem ser reproduzidos pelo aquecimento corporal, exercício, banhos quentes, febre, e reações de ansiedade com calor e perspiração. Postula-se que existam nestes pacientes mecanismos efetores colinérgicos termorreguladores, capazes de induzir a desgranulação mastocitária cutânea. A elevação da temperatura corporal não precisa obrigatoriamente estar associada ao exercício, ela pode ocorrer passivamente. Os ataques podem ser interrompidos pelo esfriamento do paciente (banhos frios).

Podem existir períodos refratários e tolerância, após episódios severos e/ou repetitivos.

Os testes diagnósticos incluem a elevação corporal entre 0,7° e 1°C, através de exercícios ou banhos quentes. Aproximadamente metade dos pacientes exibe positividade ao teste cutâneo com Mecolil (injeção de 0,01 mg de cloreto de metacolina por via intradérmica, e o aparecimento de pápula urticariforme central, associada a outras menores e satélites).

O tratamento consiste em evitar a provocação exógena de aquecimento, no esfriamento corporal, na indução de tolerância (quando possível), e no uso de antagonistas anti-H1, principalmente o anti-histamínico hidroxizina. Em casos refratários à terapêutica convencional, pode-se empregar com êxito o cetotifeno.


Anafilaxia induzida por exercício

É rara. O fator precipitante é o exercício, ocasionalmente associado à ingestão de alimentos. Pode existir uma tendência, familiar. Nos indivíduos em que surge com o exercícico pós-prandial, os alimentos mais comumente envolvidos são: o aipo, os crustáceos (principalmente o camarão) e o trigo. Ela surge em cinco a 30 minutos e pode durar de uma a três horas. O quadro clínico coniste em anafilaxia, podendo acompanhar-se de urticária e angioedema generalizados.

Acredita-se que, nos pacientes suceptíveis, ocorra a liberação de um fator indutor da desgranulação mastocitária. Não há resposta ao aquecimento passivo. Pode ocorrer elevação da histamina plasmática. O teste diagnóstico consiste em "jogging" por 30 minutos. A terapêutica abrange evitar exercícios, e nos casos pós-prandiais a abstinência alimentar por quatro a seis horas antes do exercício, a utilização de antagonistas anti-H1, e o uso de epinefrina (nos EUA é freqüente o emprego de EPIPEN auto-injetor).

Síndromes de urticária a frio

As síndromes de urticária a frio podem ser classificadas em adquiridas (primárias, secundárias e atípicas) e familiares (inflamatórias e tardias). O teste de estimulação com o frio (urticária cinco a 10 minutos após a aplicação de um estímulo a 0°C) é positivo nas primárias e secundárias, e negativo nas atípicas e familiares. As urticárias a frio secundárias incluem: crioglobulinemia, leucemia linfocítica crônica linfossarcoma, vasculites leucocitoclásticas, mononucleose infecciosa, sífilis, sarampo, infestações parasitárias, afecções acompanhadas de crioaglutininas e hemolisinas, criofibrinogenemia, doenças do colágeno, reações medicamentosas (griseofulvina, e contraceptivos orais), e picadas de insetos. As urticárias a frio atípicas incluem: urticárias a frio localizadas ou sistêmicas com os testes de estimulação com o frio negativos, urticária colinérgica a frio, dermatografismo a frio, urticária a frio tardia, e urticária a frio reflexa. As urticárias a frio familiares apresentam hereditariedade autossômica dominante, e podem ser tardias.

As urticárias familiares a frio são raras. O fator precipitante é a exposição ao ar frio. Surge em meia a três horas, sendo que as formas tardias em nove a 18 horas. Duram cerca de um a dois dias. Há uma sensação de queimação cutânea nas áreas acometidas, além de estarem presentes com freqüência: cefaléias, artralgias, febre, mialgias, calafrios, e leucocitose. Não se obteve transferência passiva. A etiologia é desconhecida. Comportam-se como vasculites. As biópsias cutâneas revelam infiltrados inflamatórios com leucócitos polimorfonucleares (forma imediata) e células mononucleares (forma tardia), ambas com edema. Os testes estimulatórios com o frio (cubo de gelo no antebraço e imersão das mãos em água gelada) são negativos. O teste diagnóstico consiste em expor o paciente ao ar frio por 20 a 30 minutos. A terapêutica consiste em evitar a exposição ao frio. O tratamento com antagonistas anti-H1 apresenta resultados precários.

As urticárias a frio essenciais (adquiridas) compreendem um a 3% de todas as formas de urticária. Os fatores precipitantes incluem o contato direto com o frio e/ou superfícies frias. Surgem em dois a cinco minutos. As formas mais severas, geralmente, são mais precoces. Duram uma a duas horas. Melhoram com o aquecimento. Além da urticária pode ocorrer o angioedema perioral (língua e lábios), após o contato direto com bebidas geladas. Acompanham-se freqüentemente de síncope e de outras manifestações anafiláticas. Após a provocação a frio detectou-se a elevação sangüínea de mediadores dos mastócitos. Em alguns pacientes demonstrou-se um fator de transferência (IgE). Pode ocorrer remissão espontânea. Os testes diagnósticos incluem a imersão das mãos em água a 10°C por cinco minutos, e a aplicação de um cubo de gelo, envolvido em plástico, na pele do antebraço por cinco minutos, e o aparecimento de urticária localizada. A terapêutica compreende: evitar a exposição ao frio, ciproheptadina e outros antagonistas anti-H1, doxepina (anti-H1 e anti-H2), e quando possível a indução de tolerância. Convém salientar a existência de uma forma peculiar de dermatografismo a frio, que só ocorre em pele esfriada.

Em 1981, foi descrita uma nova modalidade de urticária física a frio: a urticária colinérgica a frio. Descrevemos o primeiro caso brasileiro. Consiste na coexistência da urticária a frio com a urticária colinérgica, num mesmo paciente. Os fatores precipitantes são decorrentes da exposição ao frio, o teste intradérmico com Mecolil pode ser positivo, os testes cutâneos estimulatórios do frio são negativos, as lesões urticariformes são semelhantes às da urticária colinérgica, porém não há associação com a elevação da temperatura corporal. O exercício só é indutor da urticária se for realizado em ambiefte frio. Pode ocorrer elevação da histamina plasmática. Há boa resposta terapêutica com a associação da ciproheptadina com a hidroxizina.

Urticária localizada por calor

Muita rara. O fator precipitante é o contato quente (calor). Surge em três a cinco minutos e pode durar uma hora. Além dos sintomas locais urticariformes podem estar presentes: cefaléia, tonteira, cólica abdominal, broncoespasmo, e síncope. Não é transferida passivamente. Diagnostica-se este tipo de urticária aplicando-se um cilindro aquecido (50 a 55°C) na pele por cinco minutos. É possível a indução de tolerância. Trata-se de uma erupção urticariforme localizada, induzida pela aplicação cutânea de calor, com ou sem manifestações sistêmicas. O mecanismo etiopatogênico é desconhecido. Não há tratamento medicamentoso satisfatório

Urticária aquagênica

É muito rara. O fator precipitante é a água, em qualquer temperatura. Surge em dois a 30 minutos, e dura de 30 a 60 minutos. A indução aquagênica ocorre por contato. Não há manifestações sistêmicas. Pode ocorrer elevação da histamina plasmática. O teste diagnóstico consiste em comprimir a pele com água a 35°C por 30 minutos. A terapêutica inclui o uso de óleos e anti-histamínicos anti-H1 (hidroxizina terfenadina).

Urticária e angioedema por pressão (tardios)

Ocorre em menos de 1% do total de urticárias. O fator precipitante é a pressão. Surge em três a 12 horas, e dura de oito a 24 horas. Há urticária dolorosa. Podem ocorrer astenia e leucocitose. São fatores indutores: a caminhada, o bater de palmas, o sentar prolongado, o emprego de ferramentas manuais, e o uso de cintos e elásticos no vestuário. As lesões cutâneas surgem tardiamente. O teste diagnóstico consiste em aplicar um peso de 7kg por 20 minutos, e observar a pele por quatro a oito horas. Pode haver resposta terapêutica a antagonista anti-H1, corticosteróides, e antiinflamatórios não-esteróides.

Urticária solar

Ocorre em menos de 1% de todas as urticárias. A luz solar é o fator precipitante espectro entre 280 a 320nm e entre 400 a 500nm). Pode haver um fator de transferência. A histamina plasmática pode elevar-se. Surge em um a 30 minutos e pode durar de 15 minutos a três horas. Ocasionalmente está acompanhada de "rash" morbiliforme e de anafilaxia. O teste diagnóstico consiste em expor a pele ao espectro da luz solar suspeito. Pode persistir por anos, e geralmente os pacientes são saudáveis. Raramente pode estar associada ao lúpus eritematoso e a protoporfiria eritropoiética. É mais comum na quarta e quinta décadas da vida. Em 20 a 30% dos casos ocorre remissão espontânea. A administração de anti-histamínicos anti-H1 (hidroxizina), aproximadamente uma hora antes da exposição, é benéfica. Os pacientes devem evitar exposição à luz solar, e utilizar protetores solares (ácido para-aminobenzóico). Outras modalidades terapêuticas incluem os antimaláricos e o beta-caroteno.

Angioedema vibratório

É raro. O fator precipitante é a vibração, precipitado, entre outros, por andar de motocicleta, moer a grama, e esfregar-se com toalhas vibratórias. Surge em um a cinco minutos e pode durar até 24 horas. Há o aparecimento de angioedema proporcional ao estímulo. Ocasionalmente ocorre cefaléia associada. É autossômica dominante. A histamina plasmática pode elevar-se. O teste diagnóstico consiste na vibração do antebraço com vórtex por cinco minutos, havendo um aumento na circunferência do braço. Os mecanismos patogênicos são desconhecidos. A terapêutica inclui: evitar a vibração, agentes anti-H1 (resposta variável), e quando possível a indução de tolerância.

CONCLUSÕES

As urticárias físicas são dermatoses com disfunção mastocitária, caracterizadas pela diminuição do limiar para a degranulação citoplasmática de mediadores, após estimulação por fatores de natureza física. Esses indutores ambientais incluem variações térmicas (calor e frio), trauma cutâneo, pressão, vibração, luz solar, exposição à água e exercícios. Essas dermatoses podem ser clássicas ou atípicas, adquiridas ou familiares. Cerca de 20% dos pacientes portadores de urticárias crônicas apresentam urticárias desencadeadas por agentes físicos.

O tratamento consiste em evitar a exposição aos fatores precipitantes e farmacoterapia sintomática com antihistamínicos acompanhados, em determinadas situações, de medicações antiinflamatórias. A tolerância aos agentes físicos é ocasionalmente induzida. As urticárias físicas podem estar associadas à anafilaxia. Requerem, portanto, atenção médica contínua e especializada.


Autoria

DR.MÁRIO GELLER
Presidente da Seção Brasileira do American College of Allergy, Asthma and Immunology Public Relations Network. Governador da Região Brasil do American College of Physicians-American Society of Internal Medicine.

Pele Seca / Pés Rachados

A pele normal deve sua textura macia e flexível ao seu conteúdo de água. Para a pele permanecer macia, flexível e "normal", sua camada mais externa tem que conter um mínimo de 10% de água - o ideal é de 20 a 35 por cento. Para ajudar a proteger a camada externa da pele da perda de água anormal, as glândulas sebáceas da pele produzem uma substância oleosa chamada sebo. O sebo é uma mistura complexa de ácidos graxos, açúcares, ceras e outras substâncias químicas naturais que formam uma barreira protetora contra a evaporação de água. Se algum fator interno ou externo esvaziar o sebo da camada externa da pele, ela perde água e torna-se seca. Se fatores ambientais diminuem a habilidade do sebo de prevenir a perda de água, a pele irá secar e rachar.

A pele seca, também chamada xeratose, é um problema muito comum nas sociedades modernas, afetando pessoas de todas as idades, até mesmo as crianças. A maioria dos casos de pele seca está relacionada a um ou mais dos fatores seguintes:

· Produção diminuída de sebo. Este é um fator freqüente no idoso, tendo em vista o número de glândulas sebáceas da pele diminuírem com a idade. Também o envelhecimento pode fazer com que o fluxo de sangue à pele diminua, causando uma queda na produção de sebo.

· Perda do sebo existente. Normalmente isto é causado através de fatores relacionados ao estilo de vida, como o banho excessivo, o ato de esfregar excessivamente a pele enquanto se lava, ou sabões muito fortes que dissolvem a camada protetora de sebo. Em alguns casos, o resultado é a pele seca no corpo inteiro, especialmente entre os atletas em idade escolar que se banham várias vezes ao dia. Em alguns casos, a pele seca afeta somente as mãos, como por exemplo os profissionais de saúde, os manipuladores de alimentos, as faxineiras, as donas de casa e outros que lavam suas mãos muito freqüentemente.

· Condições ambientais que aumentam a perda de água. Ambientes de condições extremas podem subjugar a barreira protetora natural da pele, fazendo a água evaporar. Esta é uma razão importante para a pele seca entre pessoas que vivem em climas de deserto escaldante. Permanecer excessivamente em contato com ar seco em recintos fechados pode causar pele seca e coceiras, particularmente em pessoas que usam sistemas de aquecimento de ar-condicionado. Entre os atletas ao ar livre, a exposição freqüente ao ar e sol pode evaporar a água da pele, fazendo sua superfície tornar-se áspera e seca. Até mesmo os nadadores podem sofrer de pele seca, em virtude do conteúdo químico da água da piscina que tira a umidade da pele.

A pele seca é um problema comum em pessoas com Diabetes ou Alergias de pele (dermatite atópica). Menos freqüentemente, também pode ser um sintoma de Hipotiroidismo, Insuficiência Renal ou da Síndrome de Sjögren. Além disso, a pele seca às vezes desenvolve-se como um efeito colateral de medicamentos, especialmente produtos para tratamento da acne que são aplicados à pele.

Quadro Clínico

Às vezes o único sintoma de pele seca é a coceira, embora a maioria das pessoas também irá notar que sua pele está descamando e parece ligeiramente mais enrugada que o normal. Os sintomas de pele seca podem piorar durante os meses de inverno, especialmente se a pessoa passa muito tempo em lugares fechados, onde o ar aquecido fica seco.

Diagnóstico

Na maioria dos casos de pele seca sem complicação, a pessoa pode fazer seu próprio diagnóstico. Comece a examinar sua pele normal como de rotina. Pergunte-se o seguinte:

- Você toma banhos quentes prolongados, que podem estar lavando o sebo protetor de sua pele?

- Você se lava ( toma banho )várias vezes ao dia, ou você esfrega a superfície de sua pele com sabões fortes?

- Você tem um trabalho que requer a lavagem das mãos freqüentemente?

Então, analise seus fatores de risco ambientais, tanto em lugares fechados como ao ar livre.

- Você convive em um clima seco?

- Você normalmente passa seus meses de inverno em lugares fechados, em quartos aquecidos sem um umidificador de ar?

- Quando você sai ao ar livre, você protege as superfícies expostas de sua pele com roupa apropriada ou com um protetor solar?

- Quando foi a última vez que você usou um hidratante?

Prevenção

Você pode ajudar a prevenir a pele seca tomando os seguintes passos:

· Tome somente um banho diariamente. Use a água confortavelmente morna (não quente), com um sabão que tenha um conteúdo adequado de gordura ou que contenha glicerina. Limite seu tempo de banho a 10 a 15 minutos, e evite esfregar.

· Se você for um atleta, tome um banho rápido depois de um treinamento ou jogo. Use água morna, e traga seu próprio sabonete de casa. No ginásio de esportes ou na academia, as marcas podem ser muito fortes.

· Quando você termina seu banho, aplique hidratante enquanto sua pele ainda estiver úmida.

· Cubra as áreas expostas de sua pele enquanto você joga ao ar livre. Se você não puder usar roupa protetora por causa do clima quente ou pelos regulamentos do jogo, aplique um protetor solar com um hidratante. Se você for um nadador, aplique uma camada suave de hidratante antes que você entre na piscina.

· Se o ar no recinto fechado que você permanece estiver seco durante os meses de inverno, use um umidificador para elevar o nível de umidade.

· Durante o dia, quando necessário, aplique um hidratante que contenha um dos seguintes ingredientes pelo menos: glicerina, uréia, ácido piroglutâmico, sorbitol, ácido láctico, ou ácidos hidroxialfa.

· Evite desodorantes e perfumes com substâncias irritantes, pois estes produtos podem ressecar a pele.

Tratamento

Se você tem um simples caso de pele seca, comece a tentar as sugestões recomendadas na seção Prevenção. Se sua pele persistir seca, marque uma consulta com o dermatologista para se orientar.

Prognóstico

Assim que o paciente começa a ter cuidados adequados, a descamação e a coceira da pele seca devem melhorar dentro de uma a duas semanas. Em muitos casos, um bom hidratante começará a fazer a pele parecer mais macia e mais flexível dentro de minutos.

Sem cuidado próprio, a pele seca pode se tornar um problema crônico, levando à descamação e à aspereza da pele, que pode rachar e sangrar. Isto também pode aumentar o risco de infecções de pele.

Em geral, o prognóstico é excelente. O paciente pode prevenir a pele seca fazendo algumas mudanças simples em seu estilo de vida. Se a pele seca se desenvolve, existem muitos tratamentos efetivos disponíveis. A maioria deles podem ser comprados sem uma prescrição médica.

Dermatite de fraldas

Fraldas fazem parte do cotidiano de todo bebê. E, quando o bumbum fica irritado e avermelhado no local coberto pelas fraldas, surge a dúvida: será uma alergia? A resposta é: não, a dermatite de fraldas não é causada por alergia.

A expressão “dermatite de fralda” não é específica. Serve para definir qualquer tipo de erupção (independente da causa) que surja no local do corpo coberto pela fralda, ou seja: área genital, nádegas, podendo se estender para a região final da barriga e parte das coxas. Para facilitar o entendimento, pde ser dividida em 4 tipos bem diferentes:
- Dermatite de fralda primária ou verdadeira: causada diretamente pela irritação do uso da fralda. Este é o tema deste texto.
- Dermatite pré-existente piorada pelo uso da fralda: uma pessoa portadora de outras doenças da pele pode piorar com o uso da fralda surgindo lesões que confundem o diagnóstico. Por exemplo, eczemas, miliária, psoríase, etc.
- Alergia de contato ao material da fralda ou à produtos usados na higiene (rara)
- Doenças que se acompanham por lesões na área de contato com a fralda, mas sem relação com seu uso. Exemplos: escabiose (sarna), impetigo, entre outras.

O uso da fralda abafa o local, provocando aumento da temperatura e umidade, tornando a pele mais sensível à irritação ao contato com urina e fezes. Ou seja, apesar do nome, a fralda não é a causa. Este tipo de dermatite resulta da irritação da pele e não de uma alergia.

A maioria dos casos o aspecto das lesões na pele é benigna, sendo comum em crianças até 2 anos de idade. Mas, também pode ocorrer em adultos portadores de incontinência urinária ou fecal e em uso de fraldas geriátricas. O tratamento e os cuidados são os mesmos dos indicados na infância.
A dermatite em geral se inicia com o avermelhamento da pele nas áreas de contato com a fralda, surgindo o que se chama popularmente de “assadura”. Mas, se não for tratada adequadamente, pode piorar evoluindo com descamação, aparecimento de bolhas e até erosões na pele. Nos casos mais avançados, pode ocorrer infecção secundária causada por bactérias e/ou por fungos.

A fralda não causa o problema. A fralda apenas facilita, pois propicia a oclusão, abafando o local, aumentando a umidade e o calor. Na verdade, é a ação da urina e das fezes que irrita a pele e provoca a dermatite.



O que é melhor, a fralda de pano ou a descartável?

Teoricamente, o melhor é usar fraldas descartáveis. É indicado o uso de tipos mais absorventes, com maior capacidade de manter seca a pele. Mas, por outro lado, as fraldas de pano também têm vantagens, pois permitem que sejam colocadas mais frouxas, resultando em menor oclusão. Como encharcam facilmente, permitem que o adulto note e providencie a troca. Fraldas de pano devem ser lavadas com duplo enxágue, usando sabão neutro (sabão de coco ou glicerina). Fraldas mais antigas devem ser fervidas e podem ser colocadas no molho em água com algumas colheradas de vinagre durante a noite.

O tipo de alimentação influencia?

Apenas em parte. Sabe-se que bebês amamentados ao seio têm menor ocorrência de dermatite de fralda. Ao contrário, crianças com gastroenterite têm mais chance de desenvolver assaduras. Mas, na verdade, qualquer criança, independente do tipo de alimentação pode sofrer desta dermatite.

CUIDADOS QUE AJUDAM:

- Lave as mãos antes e depois de trocar a fralda do bebê.
- Mantenha seca a área das fraldas. Troque sempre que perceber que a criança urinou ou defecou. Mas de 3 em 3 horas, confira se há necessidade da troca.
- Faça a higiene com água corrente ou com algodão embebido em água morna. O uso de lencinhos umedecidos deve ser orientado pelo pediatra já que contém sabões, podendo provocar alergia de contato em crianças susceptíveis.
- Limpe com cuidado, mas suavemente, sem esfregar. Limpe e seque bem os locais úmidos como as dobrinhas da pele.
- Use sabonetes neutros e próprios para a pele sensível do bebê, recomendados pelo médico.
- Evite o uso de calças plásticas
- Sempre que possível, deixe a criança sem fralda durante o dia. É interessante expor a área acometida ao sol, por alguns minutos, pela manhã.
- Comunique ao pediatra se a criança está com o ritmo intestinal aumentado ou com diarréia. Limpe atentamente para que não sobrem resíduos de fezes.
- Não use pós ou preparações caseiras. Só use pomadas ou cremes indicados pelo médico.

Alergia a Penicilina

A penicilina G é um antibiótico natural derivado de um fungo, o bolor do pão Penicillium chrysogenum (ou P. notatum). Ela foi descoberta em 15 de setembro de 1928, pelo médico e bacteriologista escocês Alexander Fleming e está disponível como fármaco desde 1941, sendo o primeiro antibiótico a ser utilizado com sucesso. O nome penicilina é usado também para outros antibióticos relacionados.

As penicilinas contêm um anel activo, o anel beta-lactâmico, que partilham com as cefalosporinas. As penicilinas contém um núcleo comum a todas elas e uma região que varia conforme o subtipo. Todas penicilinas têm a mesma estrutura básica: ácido 6 aminopenicilanico, um anel tiazolidina unido a um anel beta lactamico que leva um grupo amino livre.

Mecanismo de ação :

Todos os antibióticos beta-lactam (penicilinas e cefalosporinas) interferem na parede celular bacteriana. A penicilina acopla num receptor dessa parede e interfere com a transpeptidação que ancora o peptidoglicano estrutural de forma rígida em volta da bactéria. Como o interior desta é hiperosmótico, sem uma parede rígida há afluxo de água do exterior e a bactéria lisa (explode).

O principal mecanismo de resistência de bactérias à penicilina baseia-se na produção por elas de enzimas, as penicilinases, que degradam a penicilina antes de poder ter efeito.

Outro mecanismo de ação da Penicilina é a inativação de enzimas autolíticas na parede celular, isto da como resultado a lise celular.


Usos Terapêuticos :

É a primeira escolha para infecções bactérianas causadas por organismos Gram-positivos e outros que não sejam suspeitos de resistência.

É geralmente eficaz contra espécies Gram+ ou de Streptococcus, Clostridium, Neisseria, e anaérobios excluindo Bacteroides. Usa-se em casos de meningite bacteriana, bacterémia, endocardite, infecções do tracto respiratório (pneumonia), faringite, escarlatina, sífilis, gonorreia, otite média e infecções da pele causadas pelos organismos referidos. A Penicilina já não é a primeira escolha em infecções por Staphylococcus devido a resistência disseminada nesse género.

Efeitos Indesejados :

A penicilina não tem efeitos secundários significativos, mas pode raramente causar reações alérgicas e até choque anafilático nos indivíduos susceptíveis. Sintomas iniciais nesses casos podem incluir eritemas cutâneos disseminados, febre e edema da laringe, com risco de asfixia. A sua introdução por injeção no organismo também é conhecida por ser dolorosa.

Além disso uso prolongado ou em altas doses pode causar deplecção da flora normal no intestino e suprainfecção com espécie patogénica.

Como identificar Como a alergia à penicilina

Nem sempre é fácil identificar a alergia à penicilina baseado no relato do paciente, que pode se confundir em situações variadas. Por exemplo, estar em uso de penicilina, apresentar uma erupção na pele por outra causa e relacionar como alergia. Ou ainda, a pessoa estar em uso simultâneo de vários medicamentos, surgindo a erupção e relacionar a penicilina como causa, já que os antibióticos são usualmente considerados pelo leigo como medicamentos “mais fortes”. Injeções de penicilina, por sua vez, podem ser bastante dolorosas e provocar sintomas como sudorese, desmaio, sendo considerada pelo paciente como “alergia” à penicilina.

Citam-se ainda situações clínicas onde a reação ao medicamento pode se relacionar com outras doenças do paciente: um exemplo é a erupção cutânea que pode surgir quando uma penicilina semi-sintética (ex: ampicilina, amoxicilina) é empregada em pessoas com mononucleose infecciosa.

Por tudo isso, se uma pessoa já teve algum tipo de reação com uso de penicilina,deve procurar o médico alergista e relatar todos os dados, a fim de que se estabeleça um diagnóstico correto.


Sintomas mais comuns de Alergia à Penicilina

A alergia à penicilina se manifesta de forma imprevisível e variada, desde sintomas discretos até quadros potencialmente fatais, sendo descritos:
- Erupção na pele – também chamada de “rash” cutâneo, caracterizado pelo aparecimento de “pintinhas” ou lesões rendilhadas e avermelhadas na pele.;
- Coceira –em geral intensa;
- Placas de urticária;
- Inchação de lábios, pálpebras e face;
- Casos graves poderão evoluir com envolvimento de múltiplos órgãos e sistemas do organismo, manifestando-se com sintomas graves e variados: asma (broncoespasmo), rinite, sintomas gastro-intestinais, alterações cardiovasculares,etc.

Manifestações Clínicas:

As manifestações clínicas da alergia à penicilina podem ser classificadas de acordo com o tempo decorrido entre o uso do medicamento e o aparecimento dos sintomas, sendo denominadas como: Imediatas, Aceleradas ou Tardias.

-Reações Imediatas: são as mais graves, ocorrendo na primeira hora após o uso.
Acompanham-se de: coceira intensa, placas de urticária, rubor, ou ainda de edema na laringe (glote), falta de ar, cólicas abdominais, arritmia cardíaca e, mais raramente, choque anafilático.

-Reações Aceleradas: Ocorrem entre 1 e 72 horas após o uso do medicamento, podendo cursar com urticária, angioedema, coceira intensa ou evoluir para forma mais grave e morte.

-Reações Tardias: São reações freqüentes e benignas, surgindo após 72 horas ou mais, com erupção na pele (rash). Quadros graves ocorrem mais raramente.

Mecanismos imuno-alérgicos das reações à Penicilina:

As reações alérgicas aos medicamentos obedecem a chamada classificação de Gell e Coombs, que divide os mecanismos imuno-alérgicos em Tipos I,II, III e IV. O tipo I corresponde à reação clássica mediada por anticorpos de alergia denominados imunoglobulina E ou simplesmente IgE. O tipo II envolve anticorpos anticelulares do tipo IgG enquanto o tipo III cursa com formação de complexos imunológicos. O tipo IV envolve células e está mais relacionada às reações de contato na pele com cremes ou pomadas contendo a substância.

Este é um conceito difícil para o leigo e não foi colocado aqui para confundir ou com pretensão de esclarecer um tema tão complexo em poucas palavras, mas sim para ressaltar uma característica importante: a penicilina é capaz de causar reações nos quatro tipos de mecanismos. Esta constatação é importante para se entender como é vasto o campo das reações a estes medicamentos.

Diagnóstico da Alergia à Penicilina

Se uma pessoa fez uso do medicamento e os sintomas surgem coincidindo com o início do tratamento, a identificação da alergia é fácil. Entretanto, quando o surgimento é tardio ou se existem outros medicamentos em uso pelo paciente, é necessário uma rigorosa avaliação clínica para se identificar corretamente o processo.

A base para o reconhecimento da alergia à penicilina é a anamnese, isto é, uma história minuciosa da reação e os dados de uso anterior da medicação e das condições de saúde do paciente.

Testes cutâneos

O teste com penicilina realizado em farmácia, aplicando-se uma pequena quantidade do medicamento no antebraço do paciente é incorreto, sendo comum que a pele fique irritada fornecendo falsos resultados positivos. Além disso, se a pessoa for alérgica ao medicamento, poderá provocar reações graves e não apenas no local da aplicação.

As clínicas e ambulatórios de Alergia realizam o teste com soluções diluídas de penicilina, feito pelo médico, sendo um procedimento demorado e que necessita acompanhamento especializado, conseguindo detectar 90 a 95 % dos pacientes sob risco de reação anafilática.

É importante ressaltar que estes testes não são indicados para prever se uma pessoa poderá ou não apresentar alergia em um futuro uso da penicilina, não sendo isentos de riscos, devendo ser realizados em local que tenha recursos para atendimento emergencial .

O uso do teste sanguíneo denominado RAST para detectar a presença do anticorpo específico contra a penicilina está indicado como alternativa em alguns pacientes.

Os testes são úteis para as reações que envolvem a participação de IgE, não tendo o mesmo valor em outras situações, como por exemplo: doença do soro, anemia hemolítica, dermatite exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, dermatite de contato, etc. A dermatite de contato pode ser avaliada mediante realização de testes alérgicos de contato.

Pessoas que são mais predispostas ao aparecimento de sensibilidade à penicilina

Os estudos científicos mostram que alguns fatores são capazes de influenciar no surgimento da alergia à penicilina, como:

- Fatores genéticos.

- Doenças associadas, como por exemplo:HIV, doenças virais, leucemias podem cursar com maior chance de alergia a penicilina.

- As reações mais graves com penicilina acontecem mais com o uso injetável, sendo raras ou discretas quando usados por via oral.

- Pessoas que estejam em uso de beta bloqueadores tendem a ter maior susceptibilidade às reações alérgicas à penicilina.

- As reações ocorrem com maior freqüência na faixa etária de 20 a 49 anos, sendo raras em crianças

- A história de alergia prévia à penicilina deve ser confirmada antes do uso, para evitar risco de nova reação..

OBS: é importante ressaltar que a presença de história de alergia a remédios em outros membros da família não se associa com maior freqüência desta reação. Da mesma forma, as pessoas portadoras de outras doenças alérgicas não têm maior predisposição para desenvolver alergia à penicilina. Entretanto, neste caso, uma vez sensibilizados, tendem a apresentar reações mais graves.