segunda-feira, 7 de setembro de 2009

Urticárias Físicas


As urticárias físicas constituem um subgrupo de urticárias crônicas, induzidas por estímulos físicos: frio, calor, pressão, vibração, luz solar, água, exercício, e aumento da temperatura corporal. São mais freqüentes no adulto jovem, e constituem 17% do total de urticárias crônicas. Geralmente as lesões urticariformes são restritas ao local estimulado, porém podem ser difusas. Podem ser adquiridas ou familiares, e exibir associações ou hibridismo atípico. Os estímulos físicos podem induzir a liberação de mediadores após ativação dos mastócitos. A estimulação pode ser direta ou indireta (imunológica). Algumas formas de urticárias físicas podem ser transferidas passivamente (IgE). Procuramos atualizar os conceitos diagnósticos e terapêuticos das urticárias físicas.

Dermatografismo sintomático

Ocorre em 2 a 5% da população geral. O fator precipitante é o trauma cutâneo direto, demonstrado pela aplicação de 3.600g/cm2 de pressão com um dermografômetro. Na prática clínica utilizam-se objetos contundentes. O dermatografismo surge em dois a cinco minutos, e pode durar até três horas. Os sintomas urticariformes são localizados, não ocorrendo manifestações sistêmicas. Em alguns pacientes detectou-se um fator sérico de transferência (provavelmente IgE), e elevação da histamina plasmática. O tratamento consiste na administração de antagonistas anti-H1 associados ou não a antagonistas anti-H2. Foi descrita uma forma rara tardia (três a oito horas após a estimulação, durando 24 a 48 horas).

Urticária colinérgica

Constitui 5 a 7% do total das urticárias. É mais freqüente nos adolescentes e nos adultos jovens. Apresenta urticária com pápulas pequenas (2 a 4mm), presentes em áreas de eritema difuso. Estas lesões predominam no tronco superior e nos braços. Podem ocorrer: manifestações sistêmicas, confluência urticariforme, angioedema, hipotensão, broncoespasmo, e queixas gastrointestinais. O fator precipitante induz a elevação da temperatura corporal. A urticária surge em dois a 30 minutos, e dura de 20 a 90 minutos. A anafilaxia pode estabelecer-se subseqüentemente. Há liberação de mediadores pelos mastócitos (histamina, fatores de quimiotaxia dos eosinófilos e dos neutrófilos). Acredita-se que ocorra uma descarga colinérgica eferente após o estímulo físico provocador.

Os sintomas da urticária colinérgica podem ser reproduzidos pelo aquecimento corporal, exercício, banhos quentes, febre, e reações de ansiedade com calor e perspiração. Postula-se que existam nestes pacientes mecanismos efetores colinérgicos termorreguladores, capazes de induzir a desgranulação mastocitária cutânea. A elevação da temperatura corporal não precisa obrigatoriamente estar associada ao exercício, ela pode ocorrer passivamente. Os ataques podem ser interrompidos pelo esfriamento do paciente (banhos frios).

Podem existir períodos refratários e tolerância, após episódios severos e/ou repetitivos.

Os testes diagnósticos incluem a elevação corporal entre 0,7° e 1°C, através de exercícios ou banhos quentes. Aproximadamente metade dos pacientes exibe positividade ao teste cutâneo com Mecolil (injeção de 0,01 mg de cloreto de metacolina por via intradérmica, e o aparecimento de pápula urticariforme central, associada a outras menores e satélites).

O tratamento consiste em evitar a provocação exógena de aquecimento, no esfriamento corporal, na indução de tolerância (quando possível), e no uso de antagonistas anti-H1, principalmente o anti-histamínico hidroxizina. Em casos refratários à terapêutica convencional, pode-se empregar com êxito o cetotifeno.


Anafilaxia induzida por exercício

É rara. O fator precipitante é o exercício, ocasionalmente associado à ingestão de alimentos. Pode existir uma tendência, familiar. Nos indivíduos em que surge com o exercícico pós-prandial, os alimentos mais comumente envolvidos são: o aipo, os crustáceos (principalmente o camarão) e o trigo. Ela surge em cinco a 30 minutos e pode durar de uma a três horas. O quadro clínico coniste em anafilaxia, podendo acompanhar-se de urticária e angioedema generalizados.

Acredita-se que, nos pacientes suceptíveis, ocorra a liberação de um fator indutor da desgranulação mastocitária. Não há resposta ao aquecimento passivo. Pode ocorrer elevação da histamina plasmática. O teste diagnóstico consiste em "jogging" por 30 minutos. A terapêutica abrange evitar exercícios, e nos casos pós-prandiais a abstinência alimentar por quatro a seis horas antes do exercício, a utilização de antagonistas anti-H1, e o uso de epinefrina (nos EUA é freqüente o emprego de EPIPEN auto-injetor).

Síndromes de urticária a frio

As síndromes de urticária a frio podem ser classificadas em adquiridas (primárias, secundárias e atípicas) e familiares (inflamatórias e tardias). O teste de estimulação com o frio (urticária cinco a 10 minutos após a aplicação de um estímulo a 0°C) é positivo nas primárias e secundárias, e negativo nas atípicas e familiares. As urticárias a frio secundárias incluem: crioglobulinemia, leucemia linfocítica crônica linfossarcoma, vasculites leucocitoclásticas, mononucleose infecciosa, sífilis, sarampo, infestações parasitárias, afecções acompanhadas de crioaglutininas e hemolisinas, criofibrinogenemia, doenças do colágeno, reações medicamentosas (griseofulvina, e contraceptivos orais), e picadas de insetos. As urticárias a frio atípicas incluem: urticárias a frio localizadas ou sistêmicas com os testes de estimulação com o frio negativos, urticária colinérgica a frio, dermatografismo a frio, urticária a frio tardia, e urticária a frio reflexa. As urticárias a frio familiares apresentam hereditariedade autossômica dominante, e podem ser tardias.

As urticárias familiares a frio são raras. O fator precipitante é a exposição ao ar frio. Surge em meia a três horas, sendo que as formas tardias em nove a 18 horas. Duram cerca de um a dois dias. Há uma sensação de queimação cutânea nas áreas acometidas, além de estarem presentes com freqüência: cefaléias, artralgias, febre, mialgias, calafrios, e leucocitose. Não se obteve transferência passiva. A etiologia é desconhecida. Comportam-se como vasculites. As biópsias cutâneas revelam infiltrados inflamatórios com leucócitos polimorfonucleares (forma imediata) e células mononucleares (forma tardia), ambas com edema. Os testes estimulatórios com o frio (cubo de gelo no antebraço e imersão das mãos em água gelada) são negativos. O teste diagnóstico consiste em expor o paciente ao ar frio por 20 a 30 minutos. A terapêutica consiste em evitar a exposição ao frio. O tratamento com antagonistas anti-H1 apresenta resultados precários.

As urticárias a frio essenciais (adquiridas) compreendem um a 3% de todas as formas de urticária. Os fatores precipitantes incluem o contato direto com o frio e/ou superfícies frias. Surgem em dois a cinco minutos. As formas mais severas, geralmente, são mais precoces. Duram uma a duas horas. Melhoram com o aquecimento. Além da urticária pode ocorrer o angioedema perioral (língua e lábios), após o contato direto com bebidas geladas. Acompanham-se freqüentemente de síncope e de outras manifestações anafiláticas. Após a provocação a frio detectou-se a elevação sangüínea de mediadores dos mastócitos. Em alguns pacientes demonstrou-se um fator de transferência (IgE). Pode ocorrer remissão espontânea. Os testes diagnósticos incluem a imersão das mãos em água a 10°C por cinco minutos, e a aplicação de um cubo de gelo, envolvido em plástico, na pele do antebraço por cinco minutos, e o aparecimento de urticária localizada. A terapêutica compreende: evitar a exposição ao frio, ciproheptadina e outros antagonistas anti-H1, doxepina (anti-H1 e anti-H2), e quando possível a indução de tolerância. Convém salientar a existência de uma forma peculiar de dermatografismo a frio, que só ocorre em pele esfriada.

Em 1981, foi descrita uma nova modalidade de urticária física a frio: a urticária colinérgica a frio. Descrevemos o primeiro caso brasileiro. Consiste na coexistência da urticária a frio com a urticária colinérgica, num mesmo paciente. Os fatores precipitantes são decorrentes da exposição ao frio, o teste intradérmico com Mecolil pode ser positivo, os testes cutâneos estimulatórios do frio são negativos, as lesões urticariformes são semelhantes às da urticária colinérgica, porém não há associação com a elevação da temperatura corporal. O exercício só é indutor da urticária se for realizado em ambiefte frio. Pode ocorrer elevação da histamina plasmática. Há boa resposta terapêutica com a associação da ciproheptadina com a hidroxizina.

Urticária localizada por calor

Muita rara. O fator precipitante é o contato quente (calor). Surge em três a cinco minutos e pode durar uma hora. Além dos sintomas locais urticariformes podem estar presentes: cefaléia, tonteira, cólica abdominal, broncoespasmo, e síncope. Não é transferida passivamente. Diagnostica-se este tipo de urticária aplicando-se um cilindro aquecido (50 a 55°C) na pele por cinco minutos. É possível a indução de tolerância. Trata-se de uma erupção urticariforme localizada, induzida pela aplicação cutânea de calor, com ou sem manifestações sistêmicas. O mecanismo etiopatogênico é desconhecido. Não há tratamento medicamentoso satisfatório

Urticária aquagênica

É muito rara. O fator precipitante é a água, em qualquer temperatura. Surge em dois a 30 minutos, e dura de 30 a 60 minutos. A indução aquagênica ocorre por contato. Não há manifestações sistêmicas. Pode ocorrer elevação da histamina plasmática. O teste diagnóstico consiste em comprimir a pele com água a 35°C por 30 minutos. A terapêutica inclui o uso de óleos e anti-histamínicos anti-H1 (hidroxizina terfenadina).

Urticária e angioedema por pressão (tardios)

Ocorre em menos de 1% do total de urticárias. O fator precipitante é a pressão. Surge em três a 12 horas, e dura de oito a 24 horas. Há urticária dolorosa. Podem ocorrer astenia e leucocitose. São fatores indutores: a caminhada, o bater de palmas, o sentar prolongado, o emprego de ferramentas manuais, e o uso de cintos e elásticos no vestuário. As lesões cutâneas surgem tardiamente. O teste diagnóstico consiste em aplicar um peso de 7kg por 20 minutos, e observar a pele por quatro a oito horas. Pode haver resposta terapêutica a antagonista anti-H1, corticosteróides, e antiinflamatórios não-esteróides.

Urticária solar

Ocorre em menos de 1% de todas as urticárias. A luz solar é o fator precipitante espectro entre 280 a 320nm e entre 400 a 500nm). Pode haver um fator de transferência. A histamina plasmática pode elevar-se. Surge em um a 30 minutos e pode durar de 15 minutos a três horas. Ocasionalmente está acompanhada de "rash" morbiliforme e de anafilaxia. O teste diagnóstico consiste em expor a pele ao espectro da luz solar suspeito. Pode persistir por anos, e geralmente os pacientes são saudáveis. Raramente pode estar associada ao lúpus eritematoso e a protoporfiria eritropoiética. É mais comum na quarta e quinta décadas da vida. Em 20 a 30% dos casos ocorre remissão espontânea. A administração de anti-histamínicos anti-H1 (hidroxizina), aproximadamente uma hora antes da exposição, é benéfica. Os pacientes devem evitar exposição à luz solar, e utilizar protetores solares (ácido para-aminobenzóico). Outras modalidades terapêuticas incluem os antimaláricos e o beta-caroteno.

Angioedema vibratório

É raro. O fator precipitante é a vibração, precipitado, entre outros, por andar de motocicleta, moer a grama, e esfregar-se com toalhas vibratórias. Surge em um a cinco minutos e pode durar até 24 horas. Há o aparecimento de angioedema proporcional ao estímulo. Ocasionalmente ocorre cefaléia associada. É autossômica dominante. A histamina plasmática pode elevar-se. O teste diagnóstico consiste na vibração do antebraço com vórtex por cinco minutos, havendo um aumento na circunferência do braço. Os mecanismos patogênicos são desconhecidos. A terapêutica inclui: evitar a vibração, agentes anti-H1 (resposta variável), e quando possível a indução de tolerância.

CONCLUSÕES

As urticárias físicas são dermatoses com disfunção mastocitária, caracterizadas pela diminuição do limiar para a degranulação citoplasmática de mediadores, após estimulação por fatores de natureza física. Esses indutores ambientais incluem variações térmicas (calor e frio), trauma cutâneo, pressão, vibração, luz solar, exposição à água e exercícios. Essas dermatoses podem ser clássicas ou atípicas, adquiridas ou familiares. Cerca de 20% dos pacientes portadores de urticárias crônicas apresentam urticárias desencadeadas por agentes físicos.

O tratamento consiste em evitar a exposição aos fatores precipitantes e farmacoterapia sintomática com antihistamínicos acompanhados, em determinadas situações, de medicações antiinflamatórias. A tolerância aos agentes físicos é ocasionalmente induzida. As urticárias físicas podem estar associadas à anafilaxia. Requerem, portanto, atenção médica contínua e especializada.


Autoria

DR.MÁRIO GELLER

Presidente da Seção Brasileira do American College of Allergy, Asthma and Immunology Public Relations Network. Governador da Região Brasil do American College of Physicians-American Society of Internal Medicine.

10 comentários:

Dr.Alisson Costa de Morais disse...

Esse Blog só tem a função informativa e educatica,não podendo ter consultas e consequentemente prescrição de medicações.
Deixe seu e-mail que respondo suas dúvidas.
Um abraço.
Dr. Alisson Costa de Morais

felipe disse...

Ola doutor ! recebi seu email, obrigado pela atenção . Graças a Deus, ja estou melhorando .

obrigado !

p.s : se possível, apagar a mensagem anterior onde deixei meu email, p/ evitar todo e qq problema virtual, grato .
Sou o Felipe do Japão .

cida disse...

ola drºalisson,gostei muito das informações contidas no testo q acabei de ler,sobre a urticária parabéns pelo seu trabalho

Luiz disse...

Bom dia Dr. Alisson.
Meu nome é Luiz e sou de Curitiba. A três anos mais ou menos estou com quadro de urticárias pelo corpo. Ja apareceram em toda região e meu alergologista desde o começo disse q era devido a corantes e conservantes dos alimentos. Pediu pra evitar produtos industrializados e leite de caixinha. Mas nunca fez nenhum exame comigo. Tomando o anti-histaminico todos os dias os sintomas melhoram. Mas é só parar que volta. Hoje em dia é dificil fugir totalmente de produtos industrializados. Ja passei o dia tomando apenas água e surgiu as urticárias. Não existe um exame ou uma forma de investigação da causa?

Anônimo disse...

Olá Dr. Allison.
Parabens pelo esclarecimento que tenho a certeza de serem úteis para pessoas com este tipo de problemas como eu.
Tenho 29 anos e há cerca de 1 ano para cá tenho tido coceira após banho, mais concretamente após a secagem com toalha. Já experimentei mudar cremes, usar hidratantes, diminuir temperatura da água, mas a coceira tem-se mantido, principalmete nas pernas (sem vermelhidão). Fui a dermatologista que me receitou anti histaminico (Xyzal) durante 1 mês. Este periodo está a acabar e não sinto melhorias nenhumas. O que será este tipo de doença? Consulto dermatologista ou alergologista? Obrigado!

Eugenia disse...

Olá, doutor! Através deste seu blog pude reconhecer as crises de coceira que tenho tido nos últimos 6 meses. Elas são compatíveis com a urticária de pressão e são mto incômodas. Qlqr pressão em minha pele desencadeia coceira e um "grosseirão" avermelhado. Será que não vou me livrar disto nunca mais?! Só fico bem com anti-histamínicos. Obrgd, doutor por suas informações tão esclarecedoras.

Ruben disse...

Dr. Alisson,

Este blogpost foi muito esclarecedor, desde já agradeço o tempo que dispendeu ao escrevê-lo.

Cumprimentos de Portugal!

Ruben

Super Juniores disse...

Olá Dr.

Gostaria de agradecer imensamente a você e a esse blog, com sua ajuda consegui identificar o motivo mas minhas urticárias.
Meus sintomas sempre apareciam após a prática de exercícios físicos intensos. No último mês, visto que começei a fazer musculação as crises se tornaram bem mais frequentes. Cheguei a pensar que tinha alergia a exercícios, o que me tornava alvo de brincadeiras.
Durante a investigação desta suposta alergia, tirei umas fotos qua ajudaram a identificar esta possível urticária colinérgica. Porém, ainda acho que é algo mais voltado somente a pratica de exercícios físicos intensos.
Agora o difícil vai ser deixar esta rotina de exercícios que estou gostando tanto; estou continuando mas sem muita sobrecarga.
Estou fazendo o acompanhamento com uma médica e foi receitado um anti-H1 para estas crises (além dos outros antialérgicos que já tinham sido receitados)

Mas uma vez obrigado por seus esclarecimentos e parabéns!

Super Juniores disse...

Olá Dr.

Gostaria de agradecer imensamente a você e a esse blog, com sua ajuda consegui identificar o motivo mas minhas urticárias.
Meus sintomas sempre apareciam após a prática de exercícios físicos intensos. No último mês, visto que começei a fazer musculação as crises se tornaram bem mais frequentes. Cheguei a pensar que tinha alergia a exercícios, o que me tornava alvo de brincadeiras.
Durante a investigação desta suposta alergia, tirei umas fotos qua ajudaram a identificar esta possível urticária colinérgica. Porém, ainda acho que é algo mais voltado somente a pratica de exercícios físicos intensos.
Agora o difícil vai ser deixar esta rotina de exercícios que estou gostando tanto; estou continuando mas sem muita sobrecarga.
Estou fazendo o acompanhamento com uma médica e foi receitado um anti-H1 para estas crises (além dos outros antialérgicos que já tinham sido receitados)

Mas uma vez obrigado por seus esclarecimentos e parabéns!

Alice de Andrade disse...

Dr.Alisson
Parabéns por este canal de informação.Gostaria de tirar uma duvida,preciso fazer exercício tenho problemas com obesidade,faço esforço para caminhar ou ir para academia logo quando começo sinto muito urticaria em MMII,já fui para dois especialista e eles disseram que era para eu insistir e fazer,porem quem senti sabe que é quase impossível suportar a urticaria física.Enfim,o que devo fazer?e caso eu tomasse alguma anti-histamínico isso poderia me ajudar??.Agradeço contato e aguardo retorno.
Att
Alice de Andrade