Hirsutismo

O hirsutismo é definido como o crescimento excessivo de pêlos terminais na mulher, em áreas anatômicas características de distribuição masculina.


Pode manifestar-se como queixa isolada, ou como parte de um quadro clínico mais florido, acompanhado de outros sinais de hiperandrogenismo, distúrbios menstruais e/ou infertilidade ou ainda alterações metabólicas relacionadas com hiperinsulinemia/resistência insulínica.

O hirsutismo decorre da ação dos androgênios sobre a pele e depende de vários fatores correlacionados: níveis de androgênios e da SHBG e conseqüente relação hormônio livre/hormônio ligado, grau de sensibilidade cutânea aos androgênios, capacidade de conversão de androgênios em estrogênios e outras interconversões entre esteróides.

Pode ser classificado em duas categorias:
a) associado a uma hiperprodução glandular de androgênios pelos ovários e/ou suprarrenais ou b) decorrente de uma hiperutilização isolada dos androgênios circulantes pelo folículo pilo-sebáceo, correspondendo ao hirsutismo dito "idiopático".

A causa mais freqüente do hirsutismo de origem glandular é a síndrome dos ovários policísticos. A hiperplasia adrenal congênita forma não clássica (HAC-NC) por deficiência da 21-hidroxilase é a causa mais freqüente de hirsutismo de origem adrenal, embora sua prevalência, entre mulheres hirsutas como um todo, seja relativamente baixa. Outras causas menos freqüentes são a síndrome de Cushing e os tumores virilizantes, ovarianos ou adrenais


O hirsutismo, portanto, decorre da ação dos androgênios sobre a pele e depende de vários fatores correlacionados: níveis de androgênios e da SHBG e conseqüente relação hormônio livre/hormônio ligado, grau de sensibilidade cutânea aos androgênios, capacidade de conversão de androgênios em estrogênios e outras interconversões entre esteróides.
Por outro lado, o quadro clínico (hirsutismo isolado ou associado a outras manifestações clínicas) será dependente da etiologia e de outras variáveis hormonais e metabólicas envolvidas, como por exemplo, níveis de LH, leptina e insulina (6).

A avaliação clínica é fundamental para a elaboração das hipóteses diagnósticas e direcionar a investigação complementar. A anamnese vai precisar a idade da paciente, a época do aparecimento do hirsutismo em relação à puberdade, o modo de instalação progressivo ou abrupto e rápido, sua evolução avaliada pelo número de depilações mensais, a importância da acne e seborréia. Além disso, será definida a data da menarca, a duração e periodicidade dos ciclos menstruais, a noção eventual de ovulação, a origem étnica, os antecedentes familiares. Deve ser igualmente pesquisada a presença de sintomas sugestivos de disfunção tireoideana ou adrenal e hipoestrogenismo. Enfim, a paciente deverá ser interrogada quanto a tratamentos médicos anteriores que possam ter incluído a utilização de esteróides e qual o método anticoncepcional utilizado no presente, se a paciente apresentar vida sexual ativa .

Tratamento do Hirsutismo

O tratamento do hirsutismo visa normalizar a produção androgênica nos casos em que há aumento desta, inibir a ação dos androgênios circulantes, identificar pacientes com maior risco para distúrbios metabólicos e/ou de neoplasias do trato reprodutivo e proceder à prevenção primária e secundária destes. Para os casos mais raros de tumores produtores de androgênios, o tratamento é cirúrgico. Nas situações em que se identificam doenças endócrinas associadas (distúrbios da tireóide, hiperprolactinemia, síndrome de Cushing), tratamento específico deve ser realizado.

Medidas cosméticas

O tratamento cosmético do hirsutismo deve ser iniciado após supressão da hiperprodução de androgênios e/ou bloqueio da 5a-redutase, a partir do terceiro mês de tratamento farmacológico. A utilização da eletrólise resulta em uma longa e gradual destruição do pêlo. Com repetidos tratamentos pode-se obter 15 a 50% de perda permanente . A eletrólise dos pêlos deve ser confiada a mãos experientes, devido ao risco de cicatrizes e discromias. Outras formas de depilação, excetuando-se o laser, não foram associadas à redução do crescimento do pêlo. A atrofia do pêlo escuro com laser tem como principal mecanismo a fototermólise. Pêlos mais claros não costumam ter a mesma resposta. O tratamento dos folículos pilosos com laser resulta em telógeno temporário, que pode durar até 2 anos após a aplicação .
Uma nova opção poderá ser a utilização tópica do cloridrato de eflornitina, cujo mecanismo de ação é a inibição da enzima ornitina descarboxilase, bloqueando o crescimento do fio. Esta droga (Vaniqa, Bristol) foi recentemente aprovada nos EUA pelo FDA e ainda não está disponível no nosso meio. Como é de uso tópico poderá ser eficaz para pacientes com hirsutismo mais localizado, especialmente facial. Deve ser salientada sua ação apenas paliativa, ou seja, o uso deve ser prolongado e sua interrupção acarreta o retorno do hirsutismo em torno de 2 meses depois. Os principais efeitos colaterais descritos são eritema, prurido, ardência e ressecamento da pele

Tratamento farmacológico

Existem inúmeras opções terapêuticas para o hirsutismo, podendo ser utilizadas como droga única ou associadas. A escolha dependerá da etiologia, da gravidade do hirsutismo e de outras variáveis como, por exemplo, a presença de intolerância à glicose ou hipertensão associadas. A base do tratamento será a utilização de drogas com ação supressiva sobre a produção glandular de androgênios e/ou o uso da antiandrogênios. Mais recentemente, existe ainda a possibilidade de se utilizar drogas que bloqueiam a atividade da 5a-redutase.

Agentes antiandrogénicos

Nas mulheres em idade fértil, o controlo anticoncepcional é fundamental porque as terapêuticas antiandrogénicas são teratogénicas para os fetos e existe a possibilidade de feminização de fetos masculinos. Os antiandrogénios incluem fármacos que bloqueiam os receptores do citocromo P-450, levando a uma diminuição dos níveis de testosterona, de-hidrotestosterona e SDHEA e fármacos que inibem a 5-alfa-reductase, o que impede a conversão da testosterona em di-hidrotestosterona e leva a um aumento dos níveis de testosterona e de estradiol. No entanto, a prescrição deste tipo de fármacos para tratar o hirsutismo é considerada uma terapêutica para além das indicações da Food and Drug Administration.

Fármacos contraceptivos orais: Na medida em que competem com os receptores dos androgénios, os contraceptivos orais podem usar-se como fármacos antiandrogénicos. Para além disso, permitem evitar as gravidezes quando usados em associação com outras terapêuticas antiandrogénicas ou com os agonistas da hormona libertadora das gonadotrofinas (GnRH). Este tipo de associações aumenta a eficácia terapêutica e a remissão a longo prazo. Com os contraceptivos orais, a supressão é maior no caso de os androgénios serem de origem ovárica do que quando têm origem na supra-renal. Os estrogénios aumentam a SHBG, que se liga aos androgénios, reduzindo dessa forma os níveis circulantes. Os fármacos que têm progestagénios androgénicos (por ex., o norgestrel, levonorgestrel) devem ser evitados.

Substituição hormonal: Nas mulheres na peri ou na menopausa que têm hirsutismo, a terapêutica de substituição hormonal é útil tanto como medida de apoio hormonal como terapêutica antiandrogénica. Nas mulheres depois da menopausa, a terapêutica de substituição hormonal e os antiandrogénios são usados para tratar a hipertecose ovárica e o hirsutismo.

Acetato de ciproterona: Este progestagénio é um antiandrogénio eficaz e é muitas vezes associado com o etinilestardiol numa pílula contraceptiva oral. É o fármaco mais usado para combater o excesso de androgénios em todo o mundo, a síndrome do ovário policístico e o hirsutismo. No entanto, na medida em que o acetato de ciproterona tem potencial teratogénico fetal, não está ainda aprovado nos Estados Unidos. Pelo menos num estudo, verificou-se que os tratamentos em que se associa o acetato de ciproterona com contraceptivos orais e antiandrogénios e/ou agonistas GnRH são tão eficazes como o acetato de ciproterona isolado ou em associação com antiandrogénios.

Glucocorticóides: A actividade dos glucocorticóides é específica para o excesso de androgénios com origem na supra-renal, tanto nas suas formas de início tardio como nas dos tipos congénitos. A dexameta-sona em doses baixas (0,125 a 5 mg/dia) ou a prednisona (2,5 a 5 mg/dia), dadas à noite, reduzem o excesso de androgénios sem afectarem a actividade imunológica, os níveis de minerais e a função do eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal ou a função da supra-renal. Para a terapêutica de manutenção podem usar-se esquemas intermitentes ou doses em pulsos. A terapêutica associada com antiandrogénios e/ou anticoncepcionais aumenta a eficácia e prolonga os tempos de remissão.

Agonistas GnRH: A terapêutica com doses baixas de agonistas GnRH reduz a LH, o que faz baixar a testosterona de origem ovárica e a androstenediona, mas não é eficaz nos casos de excesso de androgénios com origem na supra-renal. Quando associada com anticoncepcionais orais em doses baixas (por ex., etinilestradiol, 25 microgramas) e um progestagénio não androgénico, a terapêutica com os agonistas GnRH reduz o excesso de androgénios de origem ovárica e prolonga as remissões. As desvantagens da terapêutica com GnRH são o seu custo elevado e a necessidade de usar mensalmente injecções intramusculares.

Espironolactona: Nos Estados Unidos, a espironolactona é o antiandrogénico mais usado nos casos de hirsutismo. É frequentemente associado com contra-ceptivos orais, o que melhora a eficácia e reduz as irregularidades menstruais e a possibilidade de anomalias fetais. A espironolactona bloqueia o receptor androgénico citocromo P-450, reduzindo assim o metabolismo da testosterona. A dose varia entre 100 e 300 mg/dia.

Finasteride: O antiandrogénio finasteride inibe a 5-alfa-reductase tipo 2, a qual diminui a di-hidrotes-tosterona e aumenta os níveis de testosterona e de estradiol. O finasteride numa dose diária de 5 mg tem mostrado ser tão eficaz quanto a flutamida e o acetato de ciproterona. As terapêuticas associadas de bloqueadores dos receptores dos androgénicos, contra-ceptivos orais e inibidores da 5-alfa-reductase aumentam a eficácia e prolongam os períodos de remissão.

Cetoconazol: O cetoconazol, um anti-micótico tem actividade antiandrogénica e tem mostrado ser eficaz em doses de 400 mg/dia. No entanto, os estudos de comparação e actividade antiandrogénica não foram publicados e o uso do cetoconazol é considerado como um tratamento antiandrogénico alternativo. Os doentes devem ser monitorizados relativamente a possíveis efeitos tóxicos ao nível do fígado.
Cimetidina: A cimetidina, uma antagonista dos receptores Hl da histamina tem uma fraca actividade antiandrogénica e bloqueia os receptores dos androgénios em doses de 800 a 1.600 mg/dia. No entanto, a cimetidina não mostrou ter efeitos significativos no controlo do hirsutismo.